51岁男子心绞痛,被告知心脏需支架治疗!王医生调药后病情稳定!

2021
09/26

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心血管王医生
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周先生,今年51岁,1个月前,只要一跑步,或者上楼稍快一点就会出现心前区疼痛,伴胸闷憋气。
必须赶紧停下来,休息几分钟才能减少。


 


 

后来周先生就诊于外院,怀疑冠心病,建议住院。但周先生比较害怕住院,问有没有别的方法查清楚或者治疗。后被安排做了冠脉CTA,发现心脏血管有重度的狭窄。
最后建议周先生还得住院,说是冠心病心绞痛,而且是重度狭窄,得放支架了。
周先生害怕住院,就是害怕放支架。所以周先生当时没有住院,经朋友介绍于3周前找到我,问有没有别的方法。
我说:冠心病心绞痛的治疗,首先是药物,如果药物效果不好就得支架或搭桥。我也没有什么特别的方法,但我先看看你吃的药物。
看完周先生的药物,虽然有好几种,但除了阿司匹林和他汀外,都是一些活血化瘀的药物。并没有控制心绞痛的药物,加之周先生的心绞痛,考虑是劳力性心绞痛,也叫稳定性心绞痛,且周先生的心率相对较快一些,休息时心率都在90次/分,所以可以先调调药试试看。


 

我让周先生继续服用阿司匹林+他汀,同时把所有活血化瘀的药物暂停了,加上扩张血管的单硝酸异山梨酯片,加上控制心率降低心肌耗氧量控制心绞痛的洛尔药物。让周先生先观察几天再看。
3天后,周先生的心率逐渐降到了75次/分,周先生原来上5楼就会心绞痛,3天后上到5楼已经不再发作心绞痛了。
7天后,周先生的心率降到了60次/分,周先生上7楼,也没再出现过心绞痛。
3周过去了,周先生来复查,近3周来,自从调完药物,从第三天开始到现在,再也没有出现过心前区疼痛以及胸闷憋气的症状。
周先生复查的时候,还提了一盒月饼,说一定要好好感谢感谢我。
我说:现在控制住了,不代表永远控制住,还得好好吃药,定期复查。如果再次出现类似的症状,随时就诊,药物控制不住了,该造影还得造影,该支架还得支架。至于月饼吗,您提回去,因为我现在也不吃点心,就不用客气了。


这个病例告诉我们几件事情:

 

一、不是所有的冠心病心绞痛需要支架治疗


 

第一种情况:急性心肌梗死,是因为严重的斑块破裂,导致了血栓形成,堵塞了血管;大部分的心肌梗死,都需要支架治疗,才能让血管官腔恢复正常,血流恢复正常。心脏支架可以挽救更多急性心肌梗死患者的生命。
第二种情况:药物无法控制的心绞痛,比如说张三冠心病心绞痛,已经使用了正规的药物治疗,但是仍然反复发作心绞痛,吃饭上厕所走路都会心绞痛。那么需要造影看看,根据具体情况,决定是否支架治疗。对于这种药物无法控制的心绞痛,支架可以改善患者的生活质量,解决心绞痛问题。
周先生这种情况属于劳力性心绞痛,经过药物控制后,心绞痛消失了,那么暂时不用支架,先药物治疗。
第三种情况:虽然没有心肌梗死,虽然也没有药物无法控制的心绞痛,但造影检查心脏血管有严重的狭窄,官腔狭窄超过了85%,甚至超过了90%以上,那么理论上也需要支架支架,以改善缺血,降低心源性猝死的风险。


 

二、为什么吃着阿司匹林+他汀,还发生心绞痛?




1、阿司匹林+他汀很必要,但不是控制心绞痛的药物



阿司匹林+他汀,确实是冠心病心绞痛的基础药物,但阿司匹林是抗血小板聚集,预防血栓;他汀是降低坏血脂,抗炎稳定斑块,防止斑块破裂,预防血栓的。也就是说阿司匹林+他汀是预防冠心病加重,预防心肌梗死的,并不是改善和控制心绞痛的药物。
所以即使周先生吃着阿司匹林+他汀,依然发生心绞痛。


2、哪些药物能控制心绞痛?

控制心绞痛的药物有好几种,我们给周先生选择了两种:
单硝酸异山梨酯片,简单说就是长效的硝酸甘油。硝酸甘油在心绞痛急性发作的时候,是急救药。硝酸甘油的缓解心绞痛的原理就是扩张血管,因为血管狭窄所以可能会发生心肌缺血心绞痛,硝酸甘油扩张血管后,血管不那么狭窄了,相对来说就缓解了心肌缺血,就控制了心绞痛。但硝酸甘油持续时间很多,所以我们选择长效的硝酸甘油,也就是单硝酸异山梨酯片,来扩张血管,控制心绞痛。
第二种是洛尔药物,因为周先生的心率偏快,当心跳快的时候,心脏肌肉耗费的氧就很多,那么相对来说就会缺氧,缺氧其实就是缺血,所以心跳快就容易心肌缺血,就容易发生心绞痛。所以我们选择洛尔药物,降低心率,降低心肌耗氧量,从而控制心绞痛。
经过上面这两种药物的联合使用,一方面扩张了血管,一方面降低了心率,那么周先生的心绞痛得到了控制。
当然除了这两种控制心绞痛的药物,有时候根据患者的具体情况,还可能会选择地尔硫卓、曲美他嗪、尼可地尔等等控制心绞痛的药物。
总之,我们不能看到冠心病心绞痛,看到心血管狭窄,就想着马上给患者支架。



对于大部分的冠心病,对于相对稳定性的心绞痛,我们可以先试试药物,大部分人对于药物还是敏感的,使用药物后,能够有效的控制心绞痛。
当然,对于严重的药物无法控制的心绞痛,我刚才也说过了,该造影造影,该支架还得支架。


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关键词:
硝酸甘油,心绞痛,冠心病,调药,支架,造影,控制,心率

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