麻醉医生进阶之路,这些操作的第一次你还记得吗?

2021
09/26

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米勒之声
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本文由“梧桐医学”授权转载

作者: 吕永  |  审核: 罗桓宇  |  编辑:长小今


 

 
九月,开学的日子,在手术室里我又见到了许多陌生的面孔,他们有的是实习医学生,有的是规培医生,进修医生,正是因为他们的加入,才使麻醉科这个大家庭迸发出极大的活力。  
看着他们第一次给患者面罩通气,第一次进行气管插管,第一次动脉置管时紧张小心翼翼的样子,我不禁也想起了那些属于我的麻醉操作的第一次。  



 
01  

第一次面罩通气

 
依稀记得第一次面罩通气,我用大拇指压着面罩,其他手指卡着患者的下颌角,带教老师已经在诱导给药,患者的氧饱和度却一直在掉,我用力压面罩,却丝毫不起效,老师马上来到,给我说道面罩通气很重要,一定要掌握到。  
面罩通气是麻醉医生必须掌握的一项基本技能,其设备要求简单、操作方便且通气效果确切且可提供、较高浓度的氧疗,在紧急气道处理以及危重病救治中,发挥着不可替代的作用,其操作手法很重要。     
 
1
适应证
  • 气管内插管前为患者预充氧去氮 ;
  • 为无内容物反流、误吸危险者的短小手术实施全身麻醉通气
  • 紧急情况下进行辅助或控制呼吸
 
2
操作方法
提前准备好口咽通气道、鼻咽通气道以及负压吸引装置,选择能紧贴鼻梁、面颊和口的大小合适的面罩,确保储气球囊与供氧管紧密连接。
单手操作时,采用 “EC手法”
  • 操作者   左手的拇指和示指   环绕呈“C”型,缺口处应超过面罩纵向中线,使拇指能够密封鼻部区域;示指能够密封口部区域,通过拇指与示指实现面罩与面部轮廓的整体密封;
  • 中指、无名指和小指   呈“E”型,中指和无名指着力点在下颌骨降支骨质,起仰头、抬颏、开放气道作用;
  • 小指   着力点在下颌角处骨质,起托下颌作用。
  • 右手   操作储气球囊行手法通气。
当患者头面部较大、面罩难以密闭时,采用双手托下颌的手法进行操作。根据患者胸腹部起伏、潮气量、呼吸音、生命体征和对氧合和通气的监测结果(如呼气末二氧化碳以及脉搏血氧饱和度监测)综合判断面罩通气效果。

注意:

  • 面罩通气操作前必须彻底清除气道内分泌物、血液和异物,否则正压通气下可加重气道梗阻。
  • 面罩通气时可进入胃肠道增加反流误吸的风险。
  • 下呼吸道梗阻时面罩通气效果较差,甚至无效。   

图1  面罩通气标准手法(摘自《麻醉学》第三版)


 
02  

第一次气管内插管 

 

 
第一次气管插管时,虽然看了很多遍操作流程,脑海中也反复回想了很多遍,但是当我第一次拿起普通喉镜暴露患者声门时却始终暴露不全无法插管,还把喉镜抵在了患者牙齿上,差一点造成患者牙齿脱落,我一头冷汗,幸亏带教老师及时插管,给我说道这可是麻醉医生的看家本领,一定要好好学习哦!     

图2  插管方法分类(摘录自《现代麻醉学》第4版)

 
1
适应症
  • 全身麻醉时,难以保证患者呼吸道通畅者(如颅内手术、开胸手术、俯卧位手术等);因疾病难以保证呼吸道通畅者(如肿瘤压迫气管);全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者;危重病患者(如休克、呼吸衰竭需进行机械通气者)等
  • 对于防止患侧肺脓、血污染健侧肺;支气管胸膜/胸膜皮肤瘘妨碍健侧肺通气;巨大的单侧肺大疱或囊肿;行单侧支气管肺泡灌洗;胸主动脉瘤切除;肺叶切除(尤其是肺上叶);胸腔镜检查等情况可行支气管内插管
 
2
相对禁忌症
解剖异常;喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿;并存有出血性疾病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)、主动脉瘤压迫气管者;
 
3
操作基本原则
选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管,估计插管困难者采用清醒气管插管。
气管导管口径选择:
  • 成年男性:内径7.5-8.5mm   

  • 成年女性:内径7.0-8.0mm

  • 儿童(1-12岁):内径(mmID)=4.0+(年龄/4+4)
另外需常规准备上下各一号的导管,根据实际情况选择最合适的气管导管。
气管导管插入深度(门齿到气管导管尖端的距离):
  • 成年男性:22-24cm

  • 成年女性:20-22cm

  • 儿童(1-12岁):经口插入深度(cm)=(年龄/2)+12.0

图3 小儿气管导管型号与插入深度(摘录自《现代麻醉学》第4版)

按照插管操作顺序进行,动作应轻柔,避免组织损伤,力求视野清楚暴露声门。

 
4
操作方法
经口腔明视插管
患者平卧,利用软枕使患者头部垫高约10cm,头部置于“嗅物位”的位置,肩部贴于手术台面,麻醉者用右手推患者前额,使寰枕关节处于后伸位,以使上呼吸道口、咽、喉三轴线重叠成近似一条轴线,
同时张口稍许利于弯型喉镜置入。如未张口,可用右手轻推下颌并用拇指拨开下唇,防止喉镜置入时下唇卷入损伤。
左手持喉镜置入口腔前,用右手拇指将患者下唇推开,以免喉镜抬会厌时将下唇和舌尖夹垫于下切牙与喉镜片之间而引起损伤。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔,将舌体稍推向左侧,喉镜片移至正中位,顺着舌背的弧度置人。

注意:

  • 在操作过程中,应动作轻柔,逐步暴露,首先暴露腭垂,继续深入暴露会  厌的边缘,镜片深入至舌根与会厌交界处后,上提喉镜,即可看到声门裂隙。

  • 在喉镜暴露的过程中,着力点应在喉镜片的顶端,并用“上提”喉镜的力量来达到显露声门的目的。切忌以上门齿作为喉镜片的着力支点,用“撬”的力量去显露声门,否则极易造成门齿脱落。
  • 直型喉镜片的着力点与弯型喉镜不同,在看到会厌边缘后应继续推进喉镜越过会厌的喉侧面,然后上提喉镜,以直接拾起会厌的方式显露声门。
右手以执笔式持气管导管,将导管前端对准声门后、轻柔地采用旋转推进的方法插入气管内。如果患者存在自主呼吸,应在患者吸气末声门外展至最大位时顺势将导管轻柔插入声门,之后立即拔出管芯将导管送入声门。
导管插入气管后,置入牙垫并小心退出喉镜,套囊充气至手摸鼻尖感觉即可。连接呼吸回路,进行试通气。确认导管位于气管内后,固定导管。
确认方法有
  • 压胸部时,导管口有气流流出。
  • 人工呼吸时,可见双侧胸廓对称起伏,并可听到清晰的肺泡呼吸音。
  • 如用透明导管时,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化。
  • 病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
  • 如能监测呼气末CO2分压则更易判断,呼气末CO2分压有显示则可确认无误。

图4  插管期间常见错误(摘录自《现代麻醉学》第4版)

经鼻明视气管插管

注意:

此操作禁用于颅底骨折、广泛面部骨折、鼻腔不明原因出血、多发性鼻息肉、正在使用抗凝药、鼻腔闭锁、鼻咽纤维血管瘤、鼻骨骨折、菌血症倾向(如心脏置换或瓣膜病)以及全身出凝血障碍等患者。
选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉,并适量滴入3%麻黄碱,使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。
先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入,当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
显露声门后,左手稳固地握住喉镜柄部,右手将导管继续向声门方向推进当导管达会厌上方时,可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。确定导管插入成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。

 
03  

第一次动脉穿刺置管

 

 

 

还记得那是清晨第一台手术,因为患者要进行肝脏切除,准备时间很急促,老师说对进入科室半年的我说“你去给患者进行桡动脉穿刺置管吧!便于我们监测术中血压。”

我小心紧张的给患者消毒局部麻醉,还没开始操作,便被老师叫停问道“桡动脉穿刺置管前要进行什么?”我愣在原地,老师说道“Allen实验啊!”我如梦初醒,深感尴尬。


 
1
适应症


  • 体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。
  • 术中可能出现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。
  • 合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。
  • 心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。
  • 控制性降压或须持续应用血管活性药物者。

  • 不能行无创测压者。
 
2
禁忌症
局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎
 
3
置管部位选择
  • 桡动脉最为常用,一般选用左侧,穿刺较容易,管理较方便。但在穿刺前必须做Allen试验。
  • 股动脉穿刺和置管都较容易,尤其对小儿更有优越性。但护理较困难,置管时间较长易发生感染。
  • 腋动脉离主动脉近,侧支循环丰富,穿刺和置管都较容易,适用于较长时间置管。但导管固定较困难,容易发生扭折。
  • 足背动脉和尺动脉,比较少用,测量值收缩压偏高,舒张压偏低。
 
4
桡动脉穿刺置管方法
  • 患者平卧位,上肢外展,掌侧朝上,腕背部垫高,四指固定使腕部呈背曲抬高30°~45°。
进行双侧Allen试验:用手指压迫患者桡动脉,终止血流,让患者将手举过头顶并握拳、放松动作数次后紧握拳,保持对患者桡动脉的压迫,让患者将手下垂并自然伸开,观察手、掌部颜色由苍白转红的时间。
<6s为阴性;6~15s为可疑,提示尺动脉充盈延迟不畅,谨慎穿刺;>15s提示尺动脉血供障碍,禁止动脉穿刺。测定桡动脉通常情况时可压迫患者尺动脉重复上述操作。   
  • Allen试验阴性后,在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处,选其远端约0. 5cm处为穿刺点。
  • 常规消毒局部麻醉后,以20或22号套管针与皮肤呈30°角,向桡动脉直接刺入。
  • 见针尾有血液流出,即可固定针芯并将套管针向前推进,然后将针芯退出。
  • 如果针已穿透动脉后壁,可先将针芯退出,以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退,直到回吸血流通畅后再向前推进。
  • 穿刺成功后与冲洗装置相连,并固定。

注意:

  • 操作前必须做Allen试验。
  • 严格无菌操作,避免反复穿刺。
  • 采用持续肝素液冲洗,肝素为2~4U/ml,冲洗速度为2~3ml/h。
  • 发现凝血块应吸出,不可注入。
 

 
以上的这些,只是我成为一名合格的麻醉医生进阶之路上许多失败第一次中的几次,是不是也勾起了你的一些回忆呢?  
正是人生中这第一次的失败才让我们明白了只有加强自身本领才能真正的成为患者生命的“守护神”,非常的感谢在第一次失败中给予我们指导纠正的老师前辈们,医路不易,且学且努力,更多失败的第一次留着以后和大家慢慢分享哟!     

参考书籍

1:麻醉学第3版[M]

2:临床技术操作规范麻醉学分册[M]

3:现代麻醉学第四版[M]

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关键词:
患者,通气,导管,插管,喉镜

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