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医疗服务涨价后，医生为什么还是不满意？| 回声

2021

09/26

财健道

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目前国家鼓励的医生年薪制，就是先在福建省三明市得到了充分的探索与落实，也是三明医改的核心。

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栏目#回声：医改浪潮中的真实声音

文 | 尹莉娜

编辑 | 杨中旭

当前，公立医院医疗服务价格调整、医生薪酬制度改革箭在弦上。

自国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》以来，近日，北京市医保局及北京市卫健委、北京市人社局发布了物理治疗类等284项医疗服务价格项目的调整通知（京医保发23号文件），主要涉及放疗、理疗等项目，10月23日起开始实行。

北京市某三甲医院临床医生李珉告诉《财健道》，该文件执行后，各项服务即将面临价格调整，以放疗为例，不少服务价格或将涨价，但包括他自己在内的放疗科医生，却并没有因此欢欣鼓舞。在他看来，压药价、涨服务费，“还是这些钱，从左兜换到了右兜，反正不会进入一线医务人员的口袋”。

据《财健道》了解，这位医生的想法，代表了不少医护人员的观点。近几年来，药品零加成普遍施行，医院药房成本从“15%加成”承担，转为由各临床科室分摊；去年以来的新冠疫情，医院接诊量大幅下降，顶级医院还需要负担抗疫一线的人员工资等成本（包括对口支援）。以上两项成本，均需在未来数年内逐步消化。

也就是说，公立机构医疗服务价格调整，医生“加薪”，政策落地的效果未必明显，毕竟，医生更关心阳光收入“落袋为安”。

多年以来，业界流传着一句话：缺少一线医生和基层医院的参与，就是形式主义的医改，就是“耍流氓”！那么，如何更合理地为医生的技术服务定价，让医生和医院更多地参与到医改中来，是医改议题中应有之义。

以下为李珉医生的观点：

根据23号文件，包括放疗在内的物理治疗类服务，价格将有所上涨。

第一，一些之前模糊不清、不知如何收费的服务，有了明确的收费标准。

比如，文件首次明确了放疗中 “部位”这一概念，并细分为“头面部、颈项部、肩部、胸部、背部、腹部、肋胁部、腰部、臀部、肩臂、肘臂、肘部、腕部、手、大腿、小腿、膝部、踝部、足部”等，且提出涉及双侧部位的计价也要分双次收费。

第二，许多以前定价偏低的服务项目，调整后单次收费有所上涨，一定程度上体现了对医生服务价值的肯定。综上，服务价格整体上调。

理论上而言，提升医疗服务价格，可以体现医生的服务价值，从而提高医生工作积极性，可理想很丰满，现实却很骨感。

首先，医院收入来源的“大头”是医保基金，医保基金拨款最重要的原则是总额控费，分给一家医院的数额是有限的，医院各个科室之间再去分。并且在不远的将来，DRG付费改革也将落地，其目标指向依然是控费。

如果把医保拨款比作给了一张储值卡，医院比作某餐饮集团，那么科室就是该集团旗下的不同餐厅，DRG付费改革就是消费方式从单项付费变成“吃自助餐” 。这张储值卡并不会限制你去A餐厅还是B餐厅消费，但是额度有限，如果卡刷光了，就既不能去A餐厅，也不能去B餐厅，只能现金买单（自费就诊），毕竟，哪个餐厅都不可能让你吃霸王餐（医保超支，医院要对科室罚钱）。

因此，让服务单价有所上提，但在医保总额控制不变的情况下，唯有降低药品和耗材费用，才能实现。这也是近年来国家集采、医保谈判等政策，压低虚高药价的初衷，这样就可以腾笼换鸟，提高医疗服务价格。

但是，尽管医疗服务价格提升，医生的薪酬却不一定就因此增加。因为二者并不直接挂钩。好比卖东西，不一定单价越贵，卖得越多，就赚得越多。这只是流水，赚还是亏，要看利润如何。

一般来说，医生薪酬=底薪+补贴+绩效奖金，前两者根据职位职级而定，而绩效奖金，也并非简单的多劳多得，其由很多因素决定，特别是与医院和医生所在科室整体的盈亏情况相关，如果一家医院严重亏损，那么流水金额再高，也发不出奖金。

那么，计算医院是否盈利，简单说就是营收-成本。23号文件新政实行之后，医院的利润未必增加，因为医保总额控费是不变的，即医院的营收是不变的，但运营成本却不一定减少。

你可能会问，药品支出不是通过集采和医保谈判减少了吗，那么是不是就可以通过结构调整，把压下来的药价给医生涨工资了？

但你要知道，药品的原来价格中，还包括了厂商提供的一些服务，比如药品流通环节的服务、某些设备的无偿使用等，冠脉支架集采大降价，但企业的跟台服务也大幅缩水了。集采把药价降下来后，这些服务和使用就都要医院来承担了。因此医院不一定能够提升利润。甚至因为一些服务和设备变成单独采购，其成本反而更高。

过去，公立医院进药开药是有15%加成的，这部分溢价可以用来补贴医院药房设备、人员等运行成本，但2012年后，北京开始试行药品零加成，2017年全面推开，那么药房成本便只能由临床科室的收入来填补，从这个角度来看，医生收入是相对下降的。假设原来各科室将诊疗费收入的10%作为奖金发放给医生，那么现在因为要补贴药房运营成本，10%就变成5%了。

另一方面，新冠疫情对于医院“账本”的影响仍在持续。去年疫情期间，医院接诊量巨幅下跌，收入骤减，但同时要承担社会帮扶责任，到其他省市对口支援，期间所使用的防疫物资、人员工资等都要医院自费，成本大幅增加，因此亏损严重，不仅当年薪酬下降，期间亏损的金额可能要持续到明后年才能抹平，这些亏损，也会体现在医生的收入上。

也就是说，现在医生的收入尚未回归到疫情发生以前的水平，所谓的涨薪就更无从谈起，因此医生有所抱怨。药价降了，服务费涨了，但与医生收入并不挂钩，这好比医院的钱，从左兜到了右兜，但不会进入医生的口袋！

《财健道》述评：

在国家层面，《深化医疗服务价格改革试点方案》与《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，分别在8月31日和9月6日前后脚发布。或可将其视为一种信号，即如何在医疗服务价格提升的同时，做好医生薪酬改革的制度衔接和落地，将成为医改的下一步重点。

根据上述政策文件，具体如何改革与分配，将由医院内部自主探索尝试。目前国家鼓励的医生年薪制，就是先在福建省三明市得到了充分的探索与落实，也是三明医改的核心

三明的具体做法是，实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制，切断个人薪酬与科室收入之间的联系；实行党委书记、院长和总会计师年薪制，年薪由政府财政预算安排，根据考核的结果来发放。

改革实行后，三明医务人员收入逐年增长，人员支出占公立医院业务支出的比例由改革前的25%提高到46%，公立医院运行中支出结构也得到了优化。

2020年，三明医生年均收入增至16.93万元，约为三明城镇居民年收入的4.3倍，这和国际上医生/居民收入比相当。其中，主任医师平均年薪29.35万元，最高达59.8万元；副主任医师平均年薪22万元，与当地县委书记相当。

可上述方案中，仍有一个重要问题面临讨论，因为三明医生的七成薪酬，与医疗服务数量挂钩。但一般认为，出于对医疗服务特殊属性的考量，不能直接鼓励服务提供者追求数量的提升，还要考虑服务质量和价格的普遍可及性。

例如，多年来，位列全美第一的梅奥诊所固定薪金制备受推崇，医生收入与计件式的工作量100%脱钩，专心提升医疗服务质量。

《深化医疗服务价格改革试点方案》也提出，要合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，但同时，“严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩”。

因此，更加合理的医生薪酬制度，可能还在各方试点探索路上，也是备受业内瞩目的改革重点。毕竟调价之后，还要“落袋”，方能为安。

（作者为《财经》研究员，文中李珉为化名）