RAUS专栏|肾周间隙的层面与毗邻02

2021
09/26

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医学镜界
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肾周间隙的层面与毗邻02  



 
我们继续讨论肾前间隙的层面与毗邻。首先说明概念的差别。间隙(Space)和层面(Plane)的差别在于,间隙是解剖学的,而层面是外科操作上的。两者不完全一致,有的间隙并不容易分离出来,比如上一节讨论的3型肾周筋膜结构,这是间隙本身的组织学特点、变异和/或病理学改变所造成的。反过来,术中分离出来的层面,未必都被解剖学所研究。  


这一节主要讨论左侧肾前间隙的层面与毗邻,先从间隙开始。前一节讨论了侧椎筋膜(Lateroconal Fascia, LCF)的打开位置和进入肾前间隙的关系,不同的打开位置进入肾周间隙的平面不同。具体就肾前间隙来说,通常说的肾前间隙包含两个外科操作中的两个层面:肾旁前间隙(Anterior Pararenal Space, APS)和肾前筋膜和肾周脂肪间隙(肾前筋膜后间隙,Posterior Space of Anterior Renal Fascia, PS-ARF)。前者是重要的解剖学概念,后者更多属于外科角度,备注的名词也是作者取的。它们之间的间隔是肾前筋膜(Anterior Renal Fascia, ARF),而APS腹侧是融合筋膜,主要是由旋转过来的脏腹膜和原始后腹膜融合而成的。在具体的脏器周围,该筋膜略有不同,本文均以融合筋膜称之。后腹腔下,这两个平面都可以到达。(图12)  


图12 两种切开位置和路径,A路径示为APS ,B示为PS-ARF  

 
如要进入APS,则在腹膜反折背侧,距离其5mm以内打开侧椎筋膜(图13),先以剪刀切开为宜,可以精准切开该筋膜,然后扩大切开线(图14)。再向深部扩展该平面,注意此时肾周脂肪被覆一层完整的肾前筋膜,其表面平滑、呈一整体,反光明显(图15)。APS是一相对无血管平面,可见网格状白色纤维,注意纤维及其间的血管的特点(图16),几个层面都是有些微差别的。  



 

图13 紧贴腹膜反折打开侧椎筋膜,绿箭头示腹膜反折,紫箭头示LCF


 

 
 

图14   扩大LCF切开线,注意控制切开深度,保持平面


 

 
 

图15 再向APS间隙深面扩大,注意此处肾周脂肪被覆ARF,表面光滑


 

 
 

图16 APS间隙内的网格状纤维,相对纤维较细,血管丰量较低


 

这是典型的肾根治术分离层面。但在腔镜下,有两个主要问题。一是腹侧的融合筋膜纤薄,且其组织力学差,非常容易破。可能和两筋膜融合后,间皮细胞消失有关。在腹腔的空白区域(没有器官附着与腹膜及体壁),容易破入腹腔(图17)。而在器官的背侧,则使该器官的附着筋膜被削去一层(图18)。

   


 

图17 绿箭头示破裂的腹膜,这是腹腔的空白区域,对应位置无器官附着


 

 
 

图18 在器官附着区域,其表面筋膜似乎被削去一块


 

但回看操作的过程,操作是相当精细的,并不暴力,损伤是在无意中发生的(图19)。而这却可能会造成肠管、胰腺的损伤(图20-21)。特别是胰腺,其外观和肾上腺类似,两者的间隙并不总是那么清晰,有时甚至可能误入胰腺腹侧(图22),特别是在病理条件下。早期开展后腹腔手术时,也偶有发生胰腺损伤的情况。

   


 

图19 绿箭头示分离层面稍偏离而导致的融合筋膜损伤,蓝箭头示融合筋膜线,注意超声刀拨开时损伤的筋膜线


 

 
 

图20 绿箭头示结肠


 

 
 

图21 绿箭头示胰腺,蓝箭头示肾上腺

 

 
 

图22 绿箭头示胰腺,紫箭头示被分离开的胰腺腹侧


 

但反过来,有些病理条件下,可以利用这个解剖特点,比如胰腺炎的外科引流。胰腺炎有内引流、经腹的外引流和经后腹膜的外引流,可以经皮外引流(图23),也可以采取小切口的手术处理(图24)。解放军总医院肝胆科刘荣教授和张旭教授团队曾合作开展后腹腔镜下的胰腺手术(图25),其解剖基础也是从APS进入,打开融合筋膜(胰腺的Treitz筋膜),处理胰腺病变。

   


 

图23 经皮后腹腔途径胰周置管引流

(图源:Thomson JE, Van Dijk SM, Brand M, et al. Managing Infected Pancreatic Necrosis. Chirurgia (Bucur). 2018 May-Jun;113(3):291-299.)  



 

 
 

图24 后腹腔小切口置管引流示意图

(图源:van Brunschot S, van Grinsven J, Voermans RP, et alTransluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN09186711]. BMC Gastroenterol. 2013 Nov 25; 13:161.)  

 

 
 

图25 后腹腔镜胰腺手术文献


 

如果对解剖非常有把握,经APS操作时还有一个小问题,就是一些不明显的破口使得腹腔充气、腹膜往后鼓,影响暴露和操作(图26)。当然,这些都是可以处理的,需要多一些训练和耐心。如果评估认为经APS的彻底根治能让病人更受益,那就控制好层面,仔细辨识筋膜和两侧的组织、器官,注意图19的融合筋膜线,在其背侧进行游离操作。也可以加一个Trocar,协助暴露和操作。

   


 

图26 绿箭头示向背侧鼓的腹膜,黄箭头示胰腺,蓝箭头示肾上腺

    

 所以从PS-ARF分离更加安全。而且从对肾癌的生物学行为观察,这两个层面的差别,总体上看,似乎并没有带来肿瘤学后果的差异,当然这需要区分肿瘤类型和位置、侵犯范围。进展较快的类型、比如2型的乳头状癌,腹侧的肿瘤等,经APS更踏实些。


 

经PS-ARF是目前的主流选择,不易破腹膜,效率更高,也更安全。按图1的B线切开,打开两层筋膜,即LCF和肾后筋膜(Posterior Renal Fascia, PRF),然后向腹侧分离,进入PS-ARF(图27)。首先该间隙的腹侧筋膜加厚,为ARF和融合筋膜,因而组织学强度足够维持其形态,不易偏移,外观不同,因此不易被损伤。该间隙的网格状纤维孔眼较大,两侧的血管似乎较APS更粗一点,而肾周脂肪缺乏肾周筋膜的装衬后,不再平滑,呈颗粒状,没有较大面积的反光。

   


 

图27 绿箭头为腹侧的两层筋膜,蓝箭头为颗粒状的肾周脂肪,红箭头为网格状纤维


 

再来看看肾前间隙的毗邻,也即ARF和融合筋膜两侧的组织和器官,先讨论左侧,从头侧开始。


 

左肾上腺位于头侧的ARF内,而其头侧还有一些后腹腔的脂肪组织(图28)。这是一例胰腺炎患者,其渗液通过在间隙间的弥散,以及侵蚀、穿透筋膜、跨间隙扩散,后文会利用影像进行分析。


 

肾上腺头侧大致还是属于外侧肢的,并不贴近腹侧ARF(图29)。如果单纯从影像学轴位图上看,其腹侧毗邻的脏器是脾脏(图30)。但脾脏其实在腹腔内,其间还间隔着一大片腹膜(图31)。在后腹腔手术中,很少损伤脾脏。经腹路径的上尿路操作,发生几率更高。2013年在解放军总医院举办的中欧腹腔镜泌尿外科大会,著名的Renaud Bollens教授在表演左肾根治时,就出现了脾脏损伤,并将脾脏切除。原因在于后腹腔下,这一片腹膜相当于是墙,除了推托开,不需要太多操作。经腹时则需要托开脾、将这一大片腹膜充分的游离、翻开,操作损伤性大、范围大,易于造成损伤。

   
 

 

图28 紫色示PRF,绿色示ARF,颜色所示筋膜下同。两者围合的区域为肾周间隙


 

 
 

图29 左肾上腺上极层面,黄色示融合筋膜,其和ARF间的间隙为APS,红色为LCF


 

 
 

图30 肾上腺上极水平的ARF,其腹侧貌似和脾脏临近,但其实之间隔着筋膜


 

 
 

图31 脾和脾血管都毗邻这一片腹膜


 

到肾上腺中部水平时,看到肾上腺外侧肢,这是紧邻ARF的(图32)。是我们做肾上腺手术的三平面之一,是可以直接看到肾上腺的一个层面。因为肾上腺病变有时小且埋在脂肪堆里,但在这里总可以找得到它,因而也是三平面技术体系的第一个平面。而与肾上腺相对的,是筋膜腹侧的胰腺,两者间的间隙前面已经讨论过。从毗邻关系上看,胰腺体积更大,后腹腔视角下,是先分离看到的。然后,作者又要强调这一大片腹膜!注意从切口到肾上腺的距离,蛮长的(图33)!所以学习这个手术初期,对这个距离要心里有数,否则找不到肾上腺时,会有不小的犹疑!细读一下张旭教授第一版手术中相关内容:“选择位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的相对无血管间隙做为第一个分离层面,以钝性分离为主,遇到血管时则用超声刀离断,向内侧深面分离,直至显露肾上腺或肿瘤的前表面为止”。层面、距离、再结合头尾两侧的结构特征及大概距离,安全的找到肾上腺不是难事!

   
 

 

图32 肾上腺外侧肢和ARF紧邻


 

 
 

图33 肾上腺外侧肢和胰腺与切口(红箭头)的距离,黄绿两线的长度示距离


 

再向尾侧,到肾蒂水平。需要说明几个问题,一是肾血管在ARF层面内(图34),但两侧可能有交织。二是降结肠的高度通常在左肾的中下三分之一,肾蒂水平不大看到降结肠,横结肠有可能。胚胎学角度看,结肠回到腹腔后,肝脾都已经发育的比较大了,只能在其尾侧。三是胰腺和肾脏的相对位置是变化的(图35-36)。

 
 

图34 肾蒂水平的筋膜,注意结肠仍未出现,而胰腺是最尾侧


 

 
 
图35 横结肠中段是游离的,和肾脏并不相邻  
   


 

图36 降结肠基本在左肾的中下三分之一水平


 

但这一例患者的结肠位置显然有些特殊,明显的偏向腹侧、中线侧(图37),和通常两者的相互关系差异较大(图38),和马蹄肾时的相互关系正好相反(图39)。这是一例胰腺炎,胰腺的渗液播散入APS后,该间隙内压增高,向腹侧抬升结肠,向背侧压ARF,使之走行偏向背侧(图40)。注意图中那片混杂极少量渗液样密度的脂肪区,可能是炎性反应导致的。


 

总的来说,胰腺炎下的渗液播散范围,提示肾周筋膜可以抵御消化性强的胰腺炎渗液的侵蚀,并能保证其完整性,是否也能更进一步说明肾根治术切除范围的合理性呢?

   


 

图37 结肠偏腹侧、中线侧


 

 
 

图38 正常情况下,肾脏与结肠的相对位置是这样的


 

 
 

图39 也可能是这样的,结肠更偏外侧、背侧


 

 
 

图40 渗液使得APS内压力增大,周围结构走行发生相应变化


 

最后,输尿管也是紧贴ARF的(图41),它与ARF组织粘附强度,大于其与PRF的。垂直方向游离输尿管时,更多的时候,发现输尿管会紧贴ARF、离开PRF。

   

图41 输尿管和ARF的关系


*备注:1.部分图片来源于网络,如有侵权,请联系我们删除。2.为防止解剖图片引发读者不适,对于图片色彩已稍作处理。

声明:本内容仅代表嘉宾观点,不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权,侵权必究!


作者:程庆(海口市人民医院)

编辑:王靖

审核:曹林



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关键词:
RAUS,肾上腺,ARF,APS,腹膜,腹腔,结肠

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