乡镇卫生院能力建设与发展研究系列报告之六：安徽篇

 作者：富谷

来源：健康县域传媒

导读：

政策利好，乡镇卫生院发展迎来机遇，但困难尚存，目前各地区乡镇卫生院的管理与发展仍处于不平衡且过度化格局。

在国家卫生健康委发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（2015）》的明确要求下，经过5年建设，全国基层医疗卫生机构的服务能力正在稳步提升，其中，家庭医生签约服务和医共体建设正在加速推进，但目前仍有较长路要探索。

为了更加全面的了解乡镇卫生院的发展路径，健康县域传媒研究院特推出乡镇卫生院发展系列研究报告，以数据为研究支撑，从供需关系层面深入分析影响乡镇卫生院发展的关键要素，本期，我们以安徽省为研究样本。

为了更加深入的了解安徽省乡镇卫生院的数量变化、人员结构以及医疗服务情况，我们对近5年（2016—2020年）官方披露的数据进行了统计分析，并依此形成了各省专题报告，希望以此为相关部门制定政策提供参考依据。

一．供给分析：包括数量、床位、卫技人员、门诊和住院次均费用、卫生费用五个方面。

（一）数量优化：5年减少15所，占基层医疗机构比重下降1点21个百分点

首先看规模变化（如上表），2016-2020的5年，总体上呈下降态势，期间，2018-2019年度，安徽省乡镇卫生院数量不降反增，新增15所，但2019-2020年，数量锐减24所。历年乡镇卫生院在基层医疗机构以及全省医疗机构占比的统计结果显示，在全省医疗机构总量和基层医疗机构总量均有所增加的形势下，乡镇卫生院却在进一步减量，新增部分多为社区卫生服务中心（站）。

这一结果与加速的城镇化建设有直接关联，安徽省16个地级市104个区（市）县的人口分布下，以提增中心卫生院和社区卫生服务中心（站）的数量为发展方向，进一步拆分乡镇卫生院结构（中心卫生院和乡卫生院），有重点的培养一批规模较大服务能力较强的中心卫生院和社区wei所服务中心向二级医院/社区医院转型升级。

（二）床位增量：5年扩增1.79万张，平均每所净增加14张

2016-2020年间，实际开放床位数由5.1万张增至6.9万张，净增加1.8万张。仅以2020年的数据来说，1356所乡镇卫生院实际开放的床位总数达6.9万张，平均51张/所。这表明随着乡镇卫生院医疗服务能力的稳步提升，使其对应的医疗需求增加，这就需要从实际出发对床位数量做进一步的扩增。但结合其36.3%的病床使用率（平均值），也进一步说明其床位的实际使用效率与床位增设相比，存在明显差距。

我们再以2019年的六个组别数据为例，安徽省的表现在全国31个省（市自治区）中可谓“中规中矩”。其中，尤以“30-49”和“100及以上”组别较为突出，分别位列全国第6、7位。其他4个组别，基本处于全国中位。

（三）卫技人员：持续高增量，但执业（助理）医师增速缓慢

人才难题一直是困扰乡镇卫生院发展多年的顽疾。虽然各地都在出台相应的政策引导和鼓励医学生、专家等优质医疗资源下沉到基层，但收效甚微。

我们对安徽省近5年的这一指标数据进行统计时发现，虽然卫生院的数量在缩减，但其在职人员总数仍在增加，由5.1万增至6.3万，其中卫技人员的总量占绝对比重，卫技人员中的执业（助理）医师由2.1万增至2.7万，占比不增反降。

细分看，7类卫技人员中，执业（助理）医师总量最多，其次是注册护士和技师（士）。放到全省范围内，乡镇卫生院所拥有的执业（助理）医师总量占全省基层医疗机构拥有总量的43.61%，占全省医卫机构拥有总量的16.53%。

注册护士方面，乡镇卫生院共有14937人，占全省基层医疗机构的44.97%，高于执业（助理）医师，但仍低于其他几类，说明，执业（助理）医师、注册护士的供给虽在增加，但增速及数量缓慢，这将进一步影响乡镇卫生院的能力提升。

在药剂师和技师（士）方面，乡镇卫生院所拥有的数量占全省基层医疗卫生机构的比重分别为69.3%和69.7%。说明，乡镇卫生院的人才配备多集中于这两方面，能够满足基本医疗和公共卫生的服务能力要求，但对于其综合服务能力进一步提升仍需人才结构上的调整。

值得重点关注的是，2019年度，安徽省共有3.5万名乡村医生和卫生员，一定程度上可以补充乡镇卫生院的人才需求，但如何规范化管理以及薪酬绩效如何考核仍是摆在明面上的难题和不小挑战。

（四）门诊和住院病人医疗费用

我们分别从次均门诊费用、人均住院费用二个层面看安徽省乡镇卫生院的表现如何？

首先是次均门诊费用，2016-2020年间，由62.9元上升至76.6元，其中主要来自于药费，由31.6元上升至44.5元，药占比也由50.2%增至58.1%。2020年，乡镇卫生院次均门诊药费（44.5元），占次均门诊费用的58.1%，比上年（54.8%）上升3.3个百分点。

其次看人均住院费用，2016-2020年间，由1501.9元增至1780.5元，净增近380元。其中，药费由666.8元降至602.2元，减少近65元，占人均住院费用的33.8%，比上年（36.5%）下降2.7个百分点。 药占比也由44.4%降至33.8%，这一方面说明其患者在乡镇卫生院住院期间所担负的费用中，药费负担进一步减轻，这是药品集中采购带来的直接影响。另一方面也说明，乡镇卫生院对住院患者的用药更加合理规范。

（五）卫生总费用

因未能纳入乡镇卫生院在这一指标中的具体数值，故仅以安徽省医疗卫生总费用为参考。如上，从三项费用支出总额及占比看，安徽省的政府卫生支出为634.66亿元，占比31.76%，位居全国第9位，社会卫生支出总费用为779.67亿元，占比39.02%，分别位居全国第13和第22位，个人卫生支出费用为583.75亿元，占比29.22%，分别位于全国第11和13位。可以表明，安徽省政府对卫生健康事业发展有着较高的财政投入力度，这就使得人均所需负担的卫生费用能进一步降低。如上表所示，2019年，安徽省人均卫生总费用3159.72元，为全国最低，这是其医改得以稳步推进并取得成效的基础。

此外，从卫生费用在GDP中的占比情况看，安徽省以5.87%位居全国第26位，低于全国平均值近1个百分点，而占比越低，说明其投入产出的实际效能越佳。

二、医疗服务能力分析：

（一）总诊疗人次、入院人数

首先看总诊疗人次，如下表所示，2016-2020年，安徽省乡镇卫生院的总诊疗人次保持上升态势，由4576万人次增至7024.6万人次，5年净增加近2500万人次。表明安徽省在推动强基层服务能力建设方面以取得了一定成效，相关医疗服务能力提升速度和质量非常明显。

为了更加了解乡镇卫生院在全省基层医疗机构中的诊疗人次的贡献以及基层医疗机构对全省医疗机构的贡献值，我们分别计算出乡镇卫生院/基层医疗卫生机构占比（即占比①）和基层医疗机构/全省医疗机构占比（即占比②），如表所示，乡镇卫生院对基层医疗卫生机构的贡献值越来越高，5年上升4个百分点，其中2019年比2016年上升8个百分点。到2020年末，跌回至32.4%。

而基层医疗卫生机构对全省医疗机构的贡献值也由59.8%（2016）升至62.65%（2020），其中尤以2020年表现突出，对以乡镇卫生院为代表的基层医疗机构而言，这无疑是利好的，表明基层医疗机构的作用越来越重要。

其次我们再看入院人数，如上表所示，2016-2020年，乡镇卫生院的入院人数大幅缩减，由158万降至107万，5年净缩减51万。表明，乡镇卫生院总诊疗人次中，以看门（急）诊的病人为主，收治的住院病人越来越少。这可以从两方面理解，一是县级医院对乡镇卫生院住院病人的虹吸，导致其留不住人，二是分级诊疗制度在安徽落到实处。患者首诊第一选择在乡镇，乡镇卫生院诊断需住院患者及时上转县级医院。

我们也分别计算出乡镇卫生院/基层医疗卫生机构占比（即占比①）和基层医疗机构/全省医疗机构占比（即占比②），如表所示，乡镇卫生院在基层医疗卫生机构的贡献值保持平稳，5年下降0.7个百分点，其中2020年回升至91.77%。

而基层医疗卫生机构对全省医疗机构的贡献值也由19.04%（2016）跌至12.26%（2020），对以乡镇卫生院为代表的基层医疗机构而言，这无疑是喜忧参半的，表明对基层医疗机构的功能定位越来越明确，或将进一步影响乡镇卫生院的发展。

（二）医师工作负担、出院患者平均住院日

以2016-2020年的官方数据进行分析，如上表，医师日均担负的诊疗人次由8.8人次上升至10.3人次，高于全国的9.4人次。而医师日均担负的住院床日方面，由2016年的1.4日降至0.8日，这与前文提到的入院人次骤降有关，乡镇卫生院医护人员的基本医疗工作负荷减轻，但对于公共卫生的投入不降反增，这就需要绩效奖励机制和文化建设的强支撑。

在平均住院日方面，安徽省（6.3）低于全国平均值（6.5）0.2日，与四川并列全国第13位。导致较低住院日的成因有很多，像慢病多、公共卫生服务多、手术无法开展或者上转要求等等。

（三）病床使用率

在病床使用率方面，安徽省的表现可谓“差强人意”，逐年下滑，由2016年的60.6%降至2020年的36.3%。这与其连续增加的床位数产生直接矛盾。

另外，在该指标中，以2019年为例，安徽省乡镇卫生院以47.9%排在全国第16位，低于全国平均值（57.5%）近10个百分点。如上图所示，截止2019年底，病床使用率在70%以上的有3个省（市），50%-70%的有10个省（市），有9个省（市）的病床使用率低于50%。

三、健康县域传媒研究院观点：

可以说，安徽省乡镇卫生院的发展与变革是我国华东地区基层医疗卫生机构发展的一个个缩影，虽然与同区的江浙沪相比仍有一定差距，但其发展路径和创新模式有其独特性和可复制的经验。

国家卫生健康委员会主任马晓伟曾在接受媒体采访时提出，要不断提高基层医疗服务的水平，逐步形成“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”的新格局。而所谓“乡要活”，就是要调整和完善乡镇卫生院的运行结构、运行机制，使乡镇卫生院打破大锅饭的分配机制，多劳多得、优劳优得、结余归己，通过调动积极性，实现其在基本医疗服务方面发挥重要作用。

我们以安徽省2020年7024.6万的总诊疗人次和107万的入院人数粗略计算，每65位就诊患者中仅有1位入院（住院）患者，说明安徽省乡镇卫生院在运行结构和运行机制上，尤其是在供需两端的表现仍有待提高，尤其是要加强对供给侧结构的优化。新时期下，作为兜底百姓健康的基层医疗机构代表，安徽省的1356所乡镇卫生院仍需以加强综合服务能力提升为突破口，将严控床位、加强人才建设、加大政府财政投入、做好公共卫生等方面工作做实做细，以紧密型医共体建设为重点抓手，以居民电子健康档案为监测工具，实现基层医疗服务的高质量发展。

研究方法和数据来源：本报告采用文献研究法，由健康县域传媒研究院对国家卫生健康委、安徽省卫生健康委公布的官方数据（中国卫生健康统计年鉴2020、2020年安徽省卫生健康事业发展统计公报、2016-2019年安徽省卫生健康事业发展统计公报等）进行数据采集及梳理，并依据几项指标对安徽省1356所乡镇卫生院的发展现状及难点进行全面复盘。

责任编辑（见习）：吕博 审核：汪言安