建立医保稽核制度,需处理好四种法律关系

2021
09/26

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险

作者:向春华 中国劳动关系学院法学院


医疗保障是主要社会保障制度之一,关系公民健康乃至生命安全。医疗保障基金是医疗保障制度运行的基础,是人民群众的“看病钱”“救命钱”,对于保障和实现公民健康以及生命安全具有重要意义。确保医药机构提供优质、便捷医疗服务,防范和化解欺诈问题,提高医保基金使用效率是医疗保障部门的基本职责,是实现医疗保障制度目的的必然要求,而建立并完善医疗保障经办机构医疗保障稽核制度则是其中一项重要制度安排。近日,国家医疗保障局公开对《医疗保障稽核管理暂行办法》(以下简称《征求意见稿》)征求意见,在医保稽核法制化轨道上迈进了一步,对于实现医疗保障治理法治化、推进法治政府、法治社会建设具有积极意义。构建医保稽核制度宜处理好以下四种法律关系。


一、医保稽核与协议管理的关系

《征求意见稿》规定,医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店履行医保协议情况,参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。国家医疗保障局《关于印发〈医疗保障行政执法事项指导目录〉的通知》(医保发〔2020〕35号)规定,医疗保险稽核属于行政检查,其法律依据主要为《社会保险法》第31条规定即“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗 机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员 提供合理、必要的医疗服务。”以及《社会保险稽核办法》(劳动部令第 16 号)规定。《社会保险法》第31条为关于定点协议的规定,并未规定社会保险经办机构有稽核权。《社会保险稽核办法》目前仍具有法律效力,但严格来说,其主要是依据《社会保险费征缴暂行条例》制定,而社保费征缴职能已经移交税务机关,该办法自身的法律基础已经不足。


在目前,实施医保稽核的法律依据主要是《社会保险法》第80条第2款关于“社会保险经办机构应当定期向社会保险监督委员会汇报社会保险基金的收支、管理和投资运营情况”之规定,第82条第2款关于“社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理”之规定,以及第74条关于“社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据,有关单位和个人应当及时、如实提供”之规定。但总体过于原则,缺乏严谨的程序性规范,无法满足医保稽核的实际要求


医保稽核属于行政检查。行政检查(Administrative  Inspections)是行政主体基于其享有的行政职权,为了保障法律法规规章及有关行政命令、行政处理决定得到遵守和执行,依法对公民、法人或者其他组织守法和履行法定义务的情形进行检查、了解、监督的外部具体行政行为,是行政主体单方面强制性了解、督促和疏导的具体行政行为。对于行政检查,还应当与行政调查(Administrative Investigations)进行区分。行政调查是指行政主体为实现一定行政目的而收集、整理和分析有关资讯的活动。有认为两者是并列的,有认为行政检查包括行政调查,也有人认为行政调查包括行政检查。


医保协议是医疗保障经办机构与医疗机构、药品经营单位就医疗、药品服务供给订立的服务协议。根据最高人民法院《关于审理行政协议案件若干问题的规定》(法释〔2019〕17号)第一条关于“行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标,与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议,属于行政协议”之规定,医保协议的法律性质应当界定为行政协议。


作为行政检查的医保稽核与医保协议性质上差异很大。前者属于单方的、命令式、强制性法律行为,是行政执法的一种,而后者则是双方法律行为,具有自愿性,不属于行政执法方式。一方面,一般而言,行政协议不能作为执法活动的法律基础,医保协议不能设定医保稽核的权限,不能直接依据医保协议实施医保稽核。上述司法解释第24条第2款规定,法律、行政法规规定行政机关对行政协议享有监督协议履行的职权,公民、法人或者其他组织未按照约定履行义务,经催告后不履行,行政机关可以依法作出处理决定。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第29条 规定:“经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。”第30条规定,经办机构应当“对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核”。在实施医保稽核时,可以此作为法律依据。另一方面,医保协议作为独立的法律制度和法律行为,其履行与救济应当遵循自身的规范性要求,在没有明确法律、法规规定时,不宜通过医保稽核予以保障。例如,对于医疗机构的违约行为,医保经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定;医疗机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼,且仍不履行,协议内容具有可执行性的,医保机构可以向人民法院申请强制执行。

二、医保稽核与行政监管的关系

《社会保险法》第77条规定:“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查”。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三章“监督管理”对医疗保障行政部门的监督检查等职责作了更为全面、完善的规定,如监督检查措施包括进入现场检查;询问有关人员;要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明;采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存等。从行政法的视角来说,行政机关实施的行政监管是比较常见的执法检查与监管方式。建立、完善医保稽核制度,需要处理好医保稽核与行政监管的关系。


首先,两者存在重叠的范围。医保稽核属于行政检查,而医保行政部门的行政监管也包括行政检查。应该如何界分两者的行政检查?基于“放管服”的改革要求,对于相对人来说,不宜实施重复监管,以改善营商环境。对于医保经办机构已经实施的稽核,除非存在严重瑕疵,行政监管原则上应予认可,同时可以要求相对人补充材料。医保经办机构尚未实施稽核的,可直接由行政机关实施监督检查,或者由经办机构配合行政机关实施监督检查,尽可能避免重复检查。


其次,医保稽核与行政监管的调适。从监管的广度和深度来看,行政监管更具有重要性,是医保监管的主体。医保稽核是医保经办的一部分,须在行政监管的指导下开展。但从工作的密切性、人员力量的配比看,医保经办工作贯穿于与相对人的关系,医保经办的全程工作都应当贯彻稽核观念,医保稽核的实施应当更频繁、更全面。不能因为行政监管的重要行为而忽略医保稽核的重要性,在日常工作中应当更加重视医保稽核。


,针对适当情形,可以考虑由医疗保障行政部门委托医保经办机构实施稽核外的行政执法工作。一些行政措施如可能被转移、隐匿或者灭失的资料等,需要即时予以封存。该措施一般认为属于行政强制措施。如果只能由行政机关实施,可能错失关键性证据。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条规定:“医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。”对于对相对人权益没有根本性影响,但对医保执法、追责极为重要的行政强制措施等,可以考虑根据这一规定,由医保行政机关委托经办机构在医保稽核中实施。

三、医保稽核与行政监督的关系

在内部关系上,医保稽核要服从于行政机关的监督,两者是被管理与管理的关系。《社会保险法》第79条规定:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议;社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取“查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存”“询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料”等措施。行政隶属关系、“三定”方案等充分确定了这一关系,这也是日常所认知的。


在外部关系上,医保稽核和行政监督是两种独立的法律行为,均具有独立性。其实施主体是独立的公法人,需要各自独自承担法律责任。这在日常工作中可能存在认识上的不足。医保经办机构作为独立的行政主体,不仅要服从、接受上级行政部门的领导,更要遵守法律、法规,对相对人负责。当医保稽核和行政监督完全一致时,两者之间没有冲突。但在特定情形下,两者对于法律事实、法律适用的理解可能不一致,当这种不一致发生时,并不一定意味着医保稽核是错误的;如果行政监督错了,医保稽核跟着错并不能免除自身的法律责任。因此医保稽核在接受行政机关监督的同时,应当提升自己的法律素养,坚持严格依法经办、依法稽核,在法治政府、法治社会、法治国家的构建中发挥更为积极的作用。


医保稽核对医保行政监督具有一般意义、社会意义上的监督关系。医保稽核机构应当发挥日常稽核的工作优势,研究分析具体案例,总结经验教训,在全力做法本职工作的同时,积极参与政策制定、规范性文件起草,为医保稽核提供更为完善的规则体系;行政机关也应当积极听取医保经办的诉求和回馈,借助医保稽核的经验打造更完善的医保监督体系,推动医保制度的良性发展。

四、医保稽核与税务征缴的关系

由于医疗保险费的征缴职能已经移交税务机关,因此《征求意见稿》并未涉及医保费的征缴问题,这是正常的,但仅仅如此并不完全妥当。《社会保险法》第82条规定:“社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的,应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理,不得推诿。”就该条来说,如果相关主体向医保稽核反映医保缴费的违法问题,医保稽核“应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理”,而非不予任何处置。


医保缴费是公民享受医保待遇的基础和前提,也是医保基金安全的重要内容,从保护公民医保权益、维护医保基金安全的视角,医保稽核不能完全无视医保缴费违法行为,只是需要协调好与税务机关的征缴职能关系。至少应当在如下三个方面处理好医保费征缴问题。


第一,将医保等社保缴费合法性作为确定和评价定点医药机构的核心条件。《政府采购法》第22条规定, 供应商参加政府采购活动应当具备的条件包括“有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录”“参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录”。医保采购虽然不属于政府采购,但参照这一规定,公共基金特别是社会保障资金,要求供应商依法缴纳社会保障资金,理所应当。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)对此未作要求,需要予以完善。可以在其评估中,列入依法缴纳医保费等社保费的要求。


第二,在实施相关稽核工作时,宜对医保缴费进行稽查。如因用人单位未及时参保导致个人无法享受医保待遇,个人仅仅反映医保待遇问题时,医保稽核应主动稽查医保缴费,发现用人单位存在医保缴费违法行为,及时移送税务机关处置。


第三,针对相对人投诉、举报医保缴费违法行为,应当做好咨询宣传解释工作,引导相对人向税务机关投诉、举报;也可以接受相关投诉、举报材料后,移交税务机关处置。

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关键词:
稽核,行政,经办,机构,医保

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