非心脏手术后持续性切口疼痛:一项国际前瞻性队列研究

2021
09/26

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古麻今醉
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   持续性术后痛(Persistent Postsurgical Pain)通常被定义为伤口愈合(3个月)后出现的疼痛,局限于手术切口处或牵涉部位的疼痛,并且排除任何器质性疼痛的原因(如感染、恶性肿瘤)。持续性切口疼痛(Persistent Incisional Pain)是慢性疼痛的一个重要组成,有大约22%患者的慢性疼痛归因于外科手术。由于慢性疼痛通常难以治愈,因此持续性切口疼痛仍然是长期的身体、心理、情感和社会压力的重要来源。慢性疼痛会导致患者并发抑郁和焦虑,有10% 的慢性疼痛患者会尝试自杀。此外,有约2.6%的慢性阿片类药物应用是由手术和创伤造成的。虽然手术是慢性疼痛的诱因,但非心脏手术后持续疼痛的发生率存在很大差异。大多数研究是在特定的手术人群中进行的,并提供了 0% 到 60% 的估计值。这种变化可能是由于多种因素造成的,包括区域手术和围手术期管理的差异、小样本量(100 到 300 名患者)、术后评估的时间不一致等。
   因此由来自加拿大多伦多大学麻醉和疼痛医学系的Khan博士及其团队使用来自大型国际前瞻性队列研究(非心脏手术患者队列评估研究[the Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation  Study,VISION,NCT00512109)的数据,旨在确定与非心脏手术后持续性切口疼痛相关的发生率、特征、影响和危险因素。结果发表在2021年10月的Anesthesiology上。

背景

   本研究的目的是确定与持续性切口疼痛相关的发生率、特征、影响和危险因素。作者假设患者人口统计学和围手术期干预与持续性疼痛有关。  

方法

   VISION是一项国际前瞻性队列研究,纳入了2007年8月至 2014年2月期间在北美和南美、非洲、亚洲、澳大利亚和欧洲的 28 个研究中心接受非心脏手术的40,004名患者。VISION 的主要目的是确定非心脏手术后心肌损伤和主要血管并发症的发生率。在 VISION 的实施过程中,作者开展了一项评估术后 1 年持续性切口疼痛的子研究。该子研究和随附的数据收集于2012年6月开始,包括所有存活并能够提供1年随访数据的患者。

   纳入标准:全麻或区域麻醉下行择期非心脏手术;年龄≥45岁。

   排除标准:门诊手术;局部麻醉;已参加过VISION;未提供知情同意书。

   收集信息:人口统计学;既往病史;药物治疗;手术指征;慢性疼痛史;有关手术类型;麻醉技术;围手术期使用的药物。

   诊断标准:在1年随访中,患者是否存在手术前不存在或由任何其他已知原因(如感染或恶性肿瘤)引起的局限于手术切口处或牵涉部位的疼痛。

   对存在持续性疼痛的患者进一步评估:神经病理性疼痛特征、止痛药的使用、最严重和最轻微的疼痛严重程度、平均疼痛(过去24小时)、使用数字疼痛评分量表(0 到 10,其中 0 表示没有疼痛,10 表示可能最严重的疼痛),疼痛对日常生活方面的干扰,是否使用镇痛药来控制疼痛。神经病理性疼痛特征的评估要求患者轻轻摩擦手术切口周围的皮肤并使用 0 至 10数字等级对神经病理特征的存在(例如,刺痛、麻木、轻触引起的疼痛增加 [痛觉超敏])进行评分。

   每个研究中心的研究人员将病例报告表上的患者数据直接提交给在线数据管理系统(iDataFax, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada)。通过对所有参与的研究中心使用iDataFax数据系统检查、统计监测和现场监测,进行数据监测。

结果

     本文主要收集了  14,831  名存活的患者术后  1  年内持续疼痛的数据(图  1  ),其中  495  名患者(  3.3%    95% CI    3.1%    3.6%  )报告持续性切口疼痛(表  1  )。   
图1:纳入患者流程图  
   纳入分析的患者平均年龄为 68.7 ± 10.9 岁,51% 为女性,20% 有糖尿病史,14% 有活动性癌症,41% 有吸烟史。大约 10% 的患者在手术前报告了慢性疼痛。最常见的手术是普外科(19.1%)、骨科手术(18.8%)和泌尿-妇科手术(14.5%),详见表1。   
表1:总样本和持续性切口疼痛的患者特征

   与整个样本相比,持续疼痛的患者明显更年轻;女性高于男性;吸烟、冠状动脉疾病和慢性疼痛史发生率更高;骨科和神经外科手术高于泌尿-妇科手术和其他手术。切口疼痛的发生率因手术亚组类型而异(图 2)。 

图2:特定手术人群持续切口疼痛的发生率。
   在导致术后持续切口痛发生的手术中,肺切除术比率最高(7.1%),其次是脊柱大手术(6.2%)、复杂内脏切除术(6.1%)、胸主动脉重建(5.7%)和其他胸外科手术(5.5%)。有慢性疼痛病史的患者持续性疼痛的发生率为 7.3%(95% CI,6.0% 至 8.7%),无慢性疼痛患者的持续性疼痛发生率为 2.9%(95% CI,2.6% 至 3.2%)。
   在术后1年的随访中,持续切口疼痛的患者中,在前 24 小时内,最严重的疼痛评分平均为 5.1 ± 2.7,最小疼痛评分为 2.0 ± 2.3,平均疼痛评分为 3.6 ± 2.5,数据收集当时的疼痛评分为 2.7 ± 2.7(表 2)。之后24小时的疼痛强度,51.5% 患者表示有轻度疼痛(疼痛评分 0 至 3),34.9% 患者表示有中度疼痛(疼痛评分 4 至 6),13.6% 患者表示有严重疼痛(疼痛评分 7 至 10),疼痛评分详见表2   
表2:与持续性切口疼痛相关的疼痛强度(n=495)   
   并且大多数患者 (85.1%) 表示疼痛对其日常生活具有不同程度的影响,其中疼痛对步行、正常工作和一般活动的影响最高,详见表3。
表3:疼痛对持续性切口痛患者日常活动的影响。   
      在与持续性切口疼痛发展相关的术前危险因素的多变量逻辑回归模型中,确定了 9 个独立预测因素:亚洲族裔、慢性疼痛病史,骨折手术,冠状动脉疾病史,女性,吸烟史,年龄,南亚种族、美洲原住民/澳大利亚种族和拉丁裔/西班牙裔种族,详见表4。   
表4:术前变量预测持续性切口疼痛的调整风险和优势比(n = 14,831)。   
   在用于预测术后1年持续性切口疼痛发展的围手术期干预的多变量逻辑回归模型中,发现六个变量显着相关,其中只有内镜手术与持续疼痛风险较低具有相关性,五个变量与疼痛风险增加有关,包括(按风险增加的顺序):在手术前 1 至 7 天服用但在手术后 24 小时内停止使用非甾体抗炎药;术后使用 PCA;术后持续使用神经阻滞;在手术前1至7天服用COX-2抑制剂,但在手术后 24 小时内停止使用;术前24小时内注射胰岛素,术前 1 至 7 天无胰岛素注射,详见表5。   
表5:预测持续性切口疼痛的围手术期变量的调整风险和优势比 (n = 14,831)。
 

结论

    持续性切口疼痛是住院非心脏手术的常见并发症,大约每 30 名成人中就有 1 人发生。持续性切口痛的发生会干扰日常生活,并与持续使用镇痛药有关。某些人口统计学、种族和围手术期干预治疗与持续疼痛的风险增加有关。

麻海新知的述评

   手术后持续疼痛严重限制了患者功能恢复并导致社会经济负担,应当引起我们足够的重视和关注。目前大多数针对持续性术后疼痛的研究规模较小且时间范围有限。本文中的研究在超过 14,000 名患者的队列中前瞻性地评估了非心脏手术后持续长达 1 年的切口疼痛。研究中3.3%的患者出现持续性切口疼痛,其中近一半报告中度至重度疼痛。该研究还确定了若干风险因素,包括女性、慢性疼痛史、冠心病史等。

   在这项研究中,作者利用多变量逻辑回归模型确认了非心脏手术后持续疼痛的危险因素。与已报道的文献一致,年轻、女性和有慢性疼痛史的人在手术后持续疼痛的风险增加。作者还发现,接受骨折手术的患者发生持续性疼痛的风险增加了一倍,这可能是因为与创伤相关的神经元损伤和术前疼痛的存在有关。与开放手术相比,内镜手术可预测持续性疼痛发生较少,其机制可能是由于潜在的组织和神经元损伤较少。吸烟史与持续性切口疼痛有关,这与之前的文献一致。

   作者还确定了可能与持续性疼痛相关的新风险因素。种族是文章中发现的持续性疼痛最强预测因素之一。具体而言,亚洲种族与最高风险相关,而拉丁裔/西班牙裔、美洲原住民/澳大利亚和南亚种族持续性疼痛的风险最低。疼痛阈值的种族和民族差异在实验性疼痛研究中得到了充分证明,但关于这些差异的临床意义的数据有限。

   另一个新发现是冠状动脉疾病史与持续疼痛的风险增加有关,其机制尚不完全清楚。此外,在同一模型中,尽管外周血管疾病与冠状动脉疾病有强烈重叠,但与持续性疼痛无关,这表明可能存在虚假发现或存在冠状动脉粥样硬化特有的联系。术前7天定期服用抗炎药物(NSAID 或COX-2抑制剂),但在手术后 24 小时内停用与术后1年持续疼痛的风险增加有关(与术前未服用 NSAID 或COX-2抑制剂的患者相比),其机制尚不清楚,可能表明患者每天服用这些药物治疗疼痛,突然停用这些药物会导致围手术期疼痛增加。那么,在没有明显禁忌症的情况下,是否应该在手术前停用抗炎药,这个问题有待研究。此外,作者的模型确定在手术前 24 小时内给予胰岛素与持续性疼痛的风险增加有关。有证据表明,在慢性高血糖的情况下,血糖控制的突然改善与神经病理性疼痛(称为胰岛素神经炎)的增加有关。

   术后 PCA 或连续神经阻滞似乎与持续疼痛的显着增加有关。手术后为患者提供 PCA 泵或留置神经阻滞导管的决定很大程度上受其急性疼痛强度的影响,并且有大量数据支持急性疼痛与慢性疼痛的发展有关。由于作者没有收集急性术后疼痛评分,因此未在模型中对其进行调整,这可能会混淆 PCA/连续神经阻滞与持续性切口疼痛之间的关系。

   这项研究有几个局限性:首先,该研究利用了一项大型多中心观察性研究(VISION)的数据,因此,在收集可能与持续性疼痛相关的其他基线和围手术期变量方面受到限制。缺乏可用于统计调整的疼痛特异性数据可能导致文章分析中的潜在混淆。其次,文章仅限于主要研究的随访期(1 年),无法在较早的时间点收集疼痛评分,以便进行疼痛轨迹分析。此外,文章中的结果评估仅限于手术切口的疼痛,没有评估神经支配区域或皮节的牵涉/投射疼痛,并且评估是通过电话随访进行的。鉴于定义上的这种细微差异和缺乏有效性测试,可能造成测量误差和偏差(高估或低估实际发生率)。最后,尽管该研究包含了多中心数据的大样本,但VISION 仅限于45岁以上外科住院患者,排除了通常与较高持续性疼痛相关的门诊手术(例如,乳房手术、腹股沟疝手术),这也可部分解释该研究中持续性切口疼痛的发生率 (3.3%) 低于大多数文献中报道的估计值。

   综上,该文章提出持续性疼痛是手术后常见的并发症。大多数出现持续性疼痛的患者表示日常生活的各个方面受到干扰,超过一半的患者会寻求镇痛药的使用,这可能导致药物副作用和个人医疗保健支出增加。一些人口统计学和围手术期因素已被确定与持续性疼痛的风险增加有关,这些数据有助于为未来的研究提供信息,但还需要进一步研究,以确定高风险患者,了解改变这些风险因素是否可以减少持续性切口疼痛的发生。

(编译 孙青宇  述评 李黛)


原文: KHAN J S, SESSLER D I, CHAN M T V, et al. 2021. Persistent Incisional Pain after Noncardiac Surgery: An International Prospective Cohort Study. Anesthesiology [J], 135: 711-723. doi:10.1097/ALN.0000000000003951 (2021).
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关键词:
患者,持续性,疼痛,切口,手术

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