急性左心衰竭的紧急处置

2021
09/26

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序    言

 


        在日常生活中一说到心脏病,很多人毛骨悚然,大家觉得是一个突发疾病,随着生活节奏和生活方式的改变,心脏病的种类也在不断更新,今天把常见临床常见的急性左心衰竭分享给大家,如有问题,欢迎大家批评指正,小编也会不断努力。


 

概     念

 

近几年关于心力衰竭概念
2021年由美国心力衰竭学会(HFSA)、欧洲心脏病学会心力衰竭协会(HFA)、日本心力衰竭学会(JHFS)共同撰写的《心力衰竭的通用定义和分类》发布,该共识得到了中国、加拿大、澳大利亚和新西兰等多个国家心力衰竭学会的认可。共识提出了心衰的通用定义以及新的分期和分类标准。

心衰是一种由不同病因导致的临床综合征,其病理生理机制存在差异,而非一种特定的疾病。既往各权威学术机构对心衰的定义各不相同,有些侧重于临床综合征的诊断特征,而有些更偏重血液动力学和生理学特征。


共识提出了全面的心力衰竭的通用定义:心力衰竭是一种临床综合征,其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起,并由利钠肽(BNP)水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。


定义中的
心脏结构和/或功能异常 包括:射血分数(EF)<50%,心腔异常扩大,E/E'>15,中/重度心室肥厚,或中/重度瓣膜狭窄或反流。

利钠肽(如BNP和NT-proBNP)是诊断心衰不可或缺的组成部分, 特别是在诊断不确定时。 


 

心力衰竭分期

 

A期(心衰风险期)

患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征,且没有心脏病的结构或生物标志物证据。

患有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接触过心脏毒性物质、有心肌病或遗传性心肌病阳性家族史的患者属于这一类。这些患者并不是都会发生心衰,但可能需要进行危险因素干预。


B期(心衰前期)

患者目前或既往无心衰症状或体征,但存在结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的证据。

结构性心脏病:左心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常、心肌组织异常(如,心肌水肿、CMR T2或LGE成像显示的瘢痕/纤维化异常)、瓣膜性心脏病。

心脏功能异常:左心室或右心室收缩功能降低,有创或无创检查中充盈压增加的证据,舒张功能异常。

利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高,尤其是在暴露于心脏毒性物质的情况下。


C期(心衰期)

患者目前或既往存在由心脏结构和/或功能异常引起的心衰症状和/或体征。


D期(晚期心力衰竭)

患者在休息时有严重的心衰症状和/或体征,尽管接受了指南指导的管理和治疗(GDMT),但仍反复住院,为难治性或对GDMT不耐受,需要接受高级治疗,如考虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。


 

心力衰竭的分类

 

新版共识根据左心室射血分数(LVEF)提出了新的心衰分类:

✓射血分数降低的心力衰竭(HFrEF):LVEF≤40%;

✓射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF):LVEF41-49%;

✓射血分数保留的心力衰竭(HFpEF):LVEF≥50%;

✓射血分数改善的心力衰竭(HFimpEF):基线LVEF≤40%,LVEF较基线水平提高超过10个百分点,且再次测量时LVEF>40%。

 

心功能分级

 
1、NYHA心功能分级标准
2、Killip分级
3、急性左心衰Forrester法分级
4、急性左心衰临床程度分级


 

急性心力衰竭的分类

 
急性左心衰竭: 临床上急性左心衰竭最为常见:
急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,出现急性肺淤血、肺水肿,严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。


急性右心衰竭:
某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

全心衰是左右心同时出现衰竭表现 临床多数情况是右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭,当右心衰竭出现之后,右心排血量减少,左心衰竭的呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
 

急性左心衰的病因

 
1、原发性心肌损害: 与冠心病有关的心肌梗死,特别是急性广泛前壁心肌梗死,乳头肌和腱索断裂,室间隔破裂穿孔、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔,腱索断裂所致瓣膜性急性反流等。
2、心律失常: 原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常;
3、心脏负荷异常: 高血压血压急剧升高,输血,输液过多,过快等。

 

发病机制

 

心脏收缩力突然严重减弱,或左室瓣膜急性反流,心排血量急剧减少,左室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高,使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经的激活,血压可升高,但随着病情持续进展,血压将逐步下降。


 

临床表现

 
左心衰竭:以肺瘀血及心排血量降低表现为主。
(1)呼吸困难:
①劳力性呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状,运动使回心血量增加,左心房压力增高,加重肺淤血。
②夜间阵发性呼吸困难:患者熟睡后因憋气突然惊醒,被迫采取坐位,可伴呼吸急促,阵咳,咯泡沫样痰,可伴有哮鸣音,又称“心源性哮喘”。
③端坐呼吸:肺淤血达到一定程度,平卧时回心血量增加且横膈上抬,使呼吸更加困难,患者不能平卧。
④急性肺水肿:又称“心源性哮喘”,是左心衰呼吸困难最严重的形式。
(2)咳嗽咳痰:开始常于夜间发生,坐位或立位时减轻,多为白色浆液性泡沫状痰,是肺泡和支气管黏膜瘀血所致,偶有痰中带血丝。长期慢性瘀血肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,一旦破裂可引起大咯血。
(3)乏力、疲倦、头晕、心悸:是心排血量不足和器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。
(4)少尿及肾功能损害症状:血液进行再分配时肾的血流量明显减少可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
(5)肺部湿性啰音:由于肺毛细血管压增高,液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。患者如取侧卧位则下垂的一侧哆音较多(移动性啰音)。随着病情由轻到重,肺部哆音可从局限于肺底部直至全肺。
(6)心脏体征:除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰竭的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。


 

辅助检查

 
辅助检查主要包括以下四个辅助检查:

特异性检查

① 心肌损伤标记物
肌钙蛋白: 是心肌损伤标记物,严重心衰患者可有肌钙蛋白升高。
肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶: 上述心肌损伤标记物同时升高,结合患者症状、心电图,首先考虑急性冠脉综合征,不排除其他情况如心肌炎等可能。
② BNP 和 NT-proBNP: 有助于心衰的诊断和疗效评估,后者受年龄和肾功能影响较大。
慢性心衰的排除界值为 BNP < 35 pg/ml,NT-proBNP < 125 pg/ml;
急性心衰的排除界值为 BNP < 100 pg/ml,NT-proBNP < 300 pg/ml;
急性心衰的诊断界值:BNP ≥ 300 pg/ml;NT-proBNP ≥ 450 pg/ml(< 50 岁),≥ 900 pg/ml(50-75 岁),≥ 1800 pg/ml(> 75 岁)。

心电图检查

心电图是心衰患者的基础检查,能提供以下信息:
① 心律、心率 心律失常在心电图中可直接体现
② 心肌损害、缺血情况 是否存在 ST-T 改变
③ 左室肥大 V5 或 V6 导联 R 波增高 > 25 mm,V5/V6 导联 R 波加 V1/V2 导联 S 波 > 35mm,I、aVL、V5、V6 导联 T 波倒置
④ 左房肥大 P 波双峰
⑤ 右室肥大 心电轴右偏,V1 导联 R 波增高,V1 和 V2 导联 T 波倒置,V6 导联深 S 波,有时呈右束支传导阻滞
⑥ 右房肥大 P 波高尖

超声心动图检查

超声心动图对心衰患者的检查至关重要。
① 心包 超声可识别心包积液、钙化
② 心脏结构 心腔大小、心肌肥厚、心脏几何形状
③ 瓣膜 关闭不全、狭窄
④ 功能 室壁运动、射血分数、区分收缩功能和舒张功能障碍
⑤ 估测肺动脉高压 根据三尖瓣反流情况估测肺动脉收缩压
⑥ 识别射血分数保留的心衰(HFpEF) 左房容积指数  34 ml/㎡,左室质量指数 ≥ 115 (男)或 95(女)g/㎡

胸部X线检查

① 出现以下征象,结合症状体征,提示心衰可能
心脏扩大肺淤血/肺水肿: 肺门血管影模糊、蝶形肺门;弥漫性肺内大片阴影
② 胸片还可提供其他信息: 胸腔积液:少量时肋膈角变钝,大量时可见弧形积液平面,严重心衰时可伴胸腔积液原有肺部疾病
注意 X 线胸片正常并不能排除心衰

 

治疗措施

 


(1)一般治疗:
✦体位:坐位或半卧位,双腿下垂;
✦吸氧:纯氧或高流量吸氧,SPQ2达95%以上,呼吸机,泡沫消除剂;

(2)药物治疗:
吗啡:✦严重的急性左心衰尤其是伴有焦虑和呼吸困难的病人,应早期使用吗啡;✦吗啡可以引起静脉扩张和 微弱的动脉扩张,同时减慢心率;✦3-5mg iv 15min可重复;✦5-10mg皮下或肌肉注射;✦颅内出血,神志障碍,休克,慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘禁用
利尿剂:✦首选呋塞米,托拉塞米,布美他尼等袢利尿剂;✦通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量,减轻心脏前负荷,降低肺毛细血管楔压;✦注意低钾低钠低氯及碱中毒;

扩血管药
选择原则:若以肺水肿、肺充血位置,无明显周围灌注不足,宜选用静脉扩张剂(硝酸甘油);以心排量降低,有明显灌注不足,而肺充血不严重,宜选用动脉扩张剂(硝普钠);两者兼有,宜选用动静脉扩张剂(硝普钠);

a.硝酸甘油:✦主要扩张静脉,减轻心脏前负荷;✦大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用;✦首选静脉给药;✦用药至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90-95mmHg,原有高血压者下降不宜超过原血压20%;

b.硝普钠:✦直接作用于血管平滑肌,均衡扩张小动脉及静脉;✦作用强,起效快,持续时间短;✦需据血压及症状随时调整剂量,最大剂量300-400ug/min;

c.酚妥拉明:✦α受体阻滞剂,主要扩张小动脉,也扩张静脉,适用于肺水肿伴外周阻力高的病人;✦需根据血压反应调整剂量;✦注意心率增快;(目前使用相对少)
d.乌拉地尔:✦外周及中枢双重作用;✦用于高血压、急性心梗所致心力衰竭;✦不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿;

e.重组人脑利纳肽(rhBNP):✦属内源性激素物质,是一种兼具多重作用 的新型抗心衰药物;✦主要作用是扩张静脉和动脉(包括冠脉),从而减低前后负荷,在无直接正性肌力 作用下提高CO;✦具有利尿、排纳、抑制RAAS和交感神经系统的多重作用;

强心剂
a.洋地黄类:西地兰(注意血钾情况),地高辛;
b.非洋地黄类:米力农,多巴酚丁胺,左西孟旦;

氨茶碱:✦明显的支气管扩张作用,温和的周围血管扩张、利尿和正性肌力作用,改善呼吸困难;✦在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用;✦安全窗较窄,可引起低血压,诱发心律失常,在急性心梗及心肌缺血时不宜使用;

(3)其它辅助治疗:主动脉内球囊反博,限外滤过法,辅助循环。


北京安贞医院心内科的熊然医生 为大家总结了「三板斧」的现实应用路径


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丁香公开课

图源:丁香公开课「急性心衰用药 3 步法」



 

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关键词:
心力衰竭,心衰竭,肺水肿,升高,心肌

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