【衡道丨干货】膀胱炎性肌纤维母细胞性肿瘤如何诊断？

临床特点：

1. 年龄：任何年龄，主要见于儿童和年轻人

2. 部位：全身软组织器官，最常见腹部软组织（包括肠系膜、网膜、腹膜后、盆腔）；发生于膀胱IMT少见，多发生在膀胱侧壁和顶壁

3. 临床表现：因部位而异，如发生于膀胱，主要表现为血尿（约占71.9%），部分表现为排尿困难（约占19.8%）、尿频（约占18.8%）、下腹部疼痛（约占13.5%），少数表现为腰痛（约占2.1%）

影像学特点：

1. US：宽基底、广基性肿块，与膀胱壁相连附于膀胱壁，呈息肉样或半球形突入膀胱腔

2. CTA：膀胱壁不规则增厚，膀胱周围脂肪间隙模糊

形态学诊断要点

1. 三种主要组织学结构

①　 结节性筋膜炎/肉芽组织样型

②　 纤维组织细胞瘤/平滑肌瘤样型

③　 纤维瘤病样型

2. 肿瘤性肌成纤维细胞

①　通常呈梭形、卵圆形或星状（罕见上皮样）

②　空泡状核伴1~2个显著核仁

③　偶见细胞有增大的核伴巨核或浓染的染色质

3. 核分裂象多少不等，通常较低；坏死罕见；偶见钙化和骨化

4. 伴随现象：炎细胞常见，以淋巴细胞和浆细胞为主，可见多少量不等的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞及组织细胞

肿瘤性肌纤维母细胞弥漫分布，间质富含胶原，背景散在中性粒细胞浸润

肿瘤细胞呈梭形至卵圆形，可见嗜碱性胞浆，染色质较细，可见1~2个显著核仁，偶见个别核分裂象（箭头所示）

肿瘤部分区域细胞呈长梭形，间质疏松、富含黏液，类似于结节性筋膜炎

部分区域肿瘤细胞较稀疏，间质富含致密胶原，类似于纤维瘤病

上皮样肌纤维母细胞肉瘤（Epithelioid Inflammatory Myofibroblastic Sarcoma, EIMS）：ICD-O：1

好发于青年男性，肿瘤几乎只发生于腹腔内大网膜、肠系膜，个别患者发生于胸膜腔内

1. 肿瘤细胞呈明显的上皮样

2. 细胞异型性显著

3. 核分裂象多，可见坏死

4. 间质常黏液变性，常伴中性粒细胞浸润，通常不伴有浆细胞浸润

下图示上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤：

图A、B：上皮样肿瘤细胞富含嗜双色性胞浆，细胞核呈空泡状，核仁明显

图C：个别病例肿瘤细胞胞浆嗜酸性

图D：几乎所有病例中，可见梭形细胞区域

免疫组化： 

1. 多数SMA，MSA或desmin阳性

2. 约30%病例局灶角蛋白阳性

3. 约50~60%病例ALK阳性（胞质），少数病例因融合基因不同而表现为核膜染色或核旁浓聚染色

4. ROS1基因易位的病例表达ROS1（胞质）

5. TP53多为阴性，但在复发和恶性转化的病例中可阳性

AE1/AE3标记：肿瘤细胞阳性

SMA标记：肿瘤细胞阳性

ALK标记：肿瘤细胞胞浆阳性

分子检测：

1. ALK 基因重排（常见于儿童和青少年病例，40岁以上病例少见）

2. 少数病例可有TFG-ROS1或ETV6-NTRK3基因融合

3. 上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤具有RANBP2-ALK或RRBP1-ALK基因融合

鉴别诊断：膀胱的梭形细胞病变

1. 浸润性尿路上皮癌肉瘤样变异型（肉瘤样癌）

IMT常表达上皮标记，与肉瘤样癌有时鉴别困难。肉瘤样癌瘤细胞更多形，核分裂像活跃，瘤细胞表达 GATA-3、p63、CK7，而不表达ALK，SMA, Calponin和 desmin。

肉瘤样癌临床病理学特征总结如下：

①　 好发人群：老年男性（平均年龄66岁）

②　 大体所见：肉瘤样癌肿瘤体积较大，呈息肉样凸向腔内生长，浸润膀胱壁组织，切面质地鱼肉样，常常伴有出血、坏死、空洞

③　 组织学：肉瘤样区域由高级别梭形或多形细胞构成，与经典形态的尿路上皮癌成分混合存在；肿瘤可含有异源性成分，如骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等

④　 免疫表型：肿瘤至少局灶表达角蛋白，常常是高分子角蛋白，此为  GATA3，p63阳性；80%病例表达Vimentin

2. 术后梭形细胞结节

与创伤或手术相关的一种纤维母/肌纤维母细胞增生性病变，通常发生于泌尿生殖道手术后不久（5周～3个月），临床症状为血尿和尿路梗阻症状，镜下由增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，间质黏液变伴有多少不等的炎细胞浸润，可见红细胞外渗。形态学上与IMT重叠，瘤细胞常表达CK、SMA和demin，但不表达ALK。临床病史（近期外伤或手术史）至关重要，必要时可行ALK分子检测鉴别。

3. 膀胱假肉瘤性肌纤维母细胞增生

发生于膀胱的少见良性病变，本质同样是肌纤维母细胞增生，间质伴有多量急慢性炎症细胞浸润，第4版男性泌尿生殖系统肿瘤WHO分类将膀胱假肉瘤性肌纤维母细胞增生归于IMT，有些作者持不同意见，认为是两种不同的肿瘤，应该区分，两者在临床和病理特征方面有所不同。假肉瘤性肌纤维母细胞增生绝大部分发生在膀胱，主要发生在成年人，组织形态学大部分呈“组织培养基”样、肿瘤细胞不丰富，间质粘液变更明显、浆细胞罕见；高达70%的病例表达ALK，高达86%病例ALK重排（总是ALK-FN1融合），涉及ALK基因外显子18或19，提示该病变的肿瘤性质；高达20%的病例局部复发，但没有转移潜能。而IMT可以发生在身体任何部位，罕见发生在膀胱，主要发生在儿童和青年人， 肿瘤细胞更丰富、间质常伴有浆细胞浸润，高达25%的病例复发、5%的病例转移，ALK基因的伙伴融合基因很多、但ALK-FN1融合罕见，大部分ALK重排的IMT涉及ALK基因外显子20。膀胱假肉瘤性肌纤维母细胞增生病变形态学特征总结如下图所示

图1：膀胱假肉瘤性肌纤维母细胞增生，病变致密区长梭形细胞束状排列

图2：疏松网状区梭形细胞排列紊乱，间质富含黏液和炎症细胞进入

图3：梭形细胞两端纤细、双极，尾状胞质突起相互连接

图4：胞质丰富、嗜伊红，个别梭形细胞核退变

图5：短梭形细胞核呈空泡状、核仁明显

图6：疏松区可见节细胞样细胞

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