结合一线实践经验，谈谈医保领域一般违法行为的行政处理

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“条例”）出台实施后，笔者曾将医保领域的违法行为简单分为“骗”（以骗取医疗保障基金为目的）与“非骗”（一般违法行为），被定性为医保基金使用一般违法行为的情况较普遍存在，原本由协议处理的“违规”行为转而定性为违法行为被行政处理，这涉及思维和处理方式上的转变，行政执法队伍的人员结构及能力素质要及时适应这一客观变化。如何正确看待和处置医保领域一般违法行为的行政处理，的确是摆在基金监管人面前必须认真理清的问题，笔者结合一线行政执法实践与思考浅析如下：

“条例”第十五条已经对医保领域某些行为作出禁止性规定，第三十八条针对被禁止的违法行为对应性给出行政处理规定，笔者认为当发现医保领域相关主体存在违法行为时，就应当适用本法律条款根据查明事实依法做出处理。医保监管部门可以根据当地执法权限的设置情况，或移送行政机关依法处置，或依据受委托权限依法处置，或由执法机构自行依法处置。既不能经办机构发现一般违法行为“留置”不移送或自行依据协议处理，也不能行政执法机关将一般违法行为随意“甩锅”经办机构依据协议处理，更不可执法机构内部以协议处理代替行政依法处理。

监督管理不是目的而是手段，监管的初衷是以合法的手段达到行业自律、全民守法。对于医保一般违法行为的监管应当以预防为主，综合运用智能监控、大数据分析、区块链技术、医保“天眼”等技术全方位开展事前“拦截”、事中“提醒”，运用协议提前规范，尽力发挥行政执法的威慑、兜底功能，尽量规避一般违法行为的发生发展。

对一般违法行为的处理应遵循“有法必依、执法必严、违法必究”的原则，笔者认为应综合运用中华人民共和国行政处罚法关于“轻微不罚”、“首次不罚”、“无错不罚”的具体规定及国家医保局关于行政处罚自由裁量的相关要求，依据事实依法处办。对违法行为，既要坚持“过罚相当”，保障行政处罚的公平公正，又要秉持“罚教结合”，推动监管对象自觉守法，依法公正合情合理处理医保领域一般违法行为。

某定点医院因“串换（错误对照）检验项目及超限定支付范围使用药品”造成医疗保障基金损失，当地医保监管部门对其行为定性为一般违法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项和第六项对该医院处以一倍罚款，并适用相关定点协议条款进行处理。那么执法人员是如何排除该医院此类违法行为“合理性怀疑为欺诈骗保”呢？为什么不依据“条例”第四十条第二款的规定定性为“欺诈骗保”进行处理呢？

“骗保行为”必须满足四个构成要件，即主体、客体、主观方面、客观方面，其中主观方面需要客观化的证据进行证明。那么哪些证据可以证明“骗保”的主观故意呢？

一是当事人陈述，主动承认骗保的违法事实，是直接或间接以非法占有医疗保障基金为目的。

二是音视频、书证等证据，声音图像等能确凿而充分证明骗保的主观故意的。

三是推定主观故意，曾经被经办机构协议处理或者行政执法部门处理过的同类违法违规行为，拒不改正且再次被检查发现的。

当执法人员经调查合理排除了以上三类情形，则对该医院的此违法行为定性为一般违法行为进行处理并无不妥。

计算医保一般违法所造成的基金真实损失，不可“一刀切”的以一般涉案金额作为基金损失额。笔者认为可以从以下几个方面进行考量：

（1）以低串高定差额。假设a与 b为医保支付项目， b 的医保支付价格高于a，若把实际项目a串换成b进行医保结算，在计算基金损失额时，b减a的差额即是定量的基准。

（2）以高串低与平价互串不定损。以上述假设为例，若b串换成a进行医保结算不定基金损失额，假设a与b平价，若ab互串亦不定基金损失额。

（3）超标准支付费用定差额。计算基金损失以标准以上的医保支付费用额作为定量基准。

（4）超限定支付范围定“损失”。定基金损失额应紧密结合当地医保支付政策制度。

但在具体案件中，根据各地医保政策的不同，同一参保人的一次医疗费用往往包含起付线、不同费用档次的不同报销比例等，无法以某一具体政策比例计算医保基金损失额。

以苏州市医疗机构住院医保医疗行为为例，当执法部门发现某定点医疗机构存在一般违法行为时，除及时固定相关证据外，应精确计算一般违法行为造成的基金损失额，涉及定点医疗机构大量“共性”一般违法行为时，首先明确违法项目、违法时间段，以时间为条件提取参保人员基金结算的“全字段”大数据。于“大数据”中提取违法项目所涉及的不同参保类型的具体参保人员（如职工医保、居民医保等）相关结算数据，初步计算出具体违法项目的涉案“费用总额”，计算出参保人员的住院医保基金“结算百分比”，明确具体违法项目的医保“自费金额”；具体违法项目的“医保基金结付金额”与参保人员的住院医保基金“结算百分比”的乘积即是违法行为造成的基金实际损失金额。参保人员住院医保基金“结算百分比”公式：统筹基金支付（或共济、救助等基金支付）／（费用总额-自费金额），涉及有“个人账户”抵充金额的，公式分母做相应微调。

案件基金损失额的计算不可轻视，一旦基金损失额计算错误，会直接影响最终的处罚结果，严重影响行政执法的法定效力，当事人如启动行政诉讼程序，会对行政执法机关形成十分不利的局面。

医保领域的行政执法任重道远，这是党和人民、是时代赋予我们医保监管人伟大的历史使命，我们必然也必须上下求索不辱使命。