临床麻醉:一例急性输血反应的处理过程

2021
09/24

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米勒之声
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本文来源:郭麻笔记


一例急性输血反应的处理过程


急性输血反应(acute transfusion reactions,ATR)定义为血液或血液成分输注后发生的急性不良反应。 




(一)病历摘要 

患者,女性,25岁,体重 75kg,因临产收入院,因胎心减慢拟腰麻下行急诊剖宫产术。患者既往无特殊疾病,无过敏史,术前产检正常。 



(二)危机发生与处理 

术前法莫替丁 40mg 静脉注射。患者入室转移至手术床并左倾15°,常规心电监护仪,血压125/75mmHg,心率78次/min,监测胎心为142次/min。


入手术室后开放18G外周静脉,术前预防使用抗生素。右侧卧位下于L3~4行蛛网膜下腔穿刺注入0.5%布比卡因2ml加15μg芬太尼,测试麻醉平面位于T5水平。予以去氧肾上腺素(0.2mg稀释为20ml)10ml/h静脉泵入,患者血压100/60mmHg左右波动,心率88次/min。 


手术开始5分钟后胎儿娩出,常规予以缩宫素缓慢静脉注射,外科医师告知子宫收缩乏力,予以欣母沛100U子宫肌内注射;但子宫收缩乏力无明显改善导致产妇出血较多,估计出血量约1 600ml,监测指尖血红蛋白70g/L。


术中输注乳酸林格液800ml,羟乙基淀粉500ml。通过血液加温装置输入红细胞悬液3U,血浆200ml后,患者感头痛、畏寒,随后面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒,压之不褪色。血压99/64mmHg,心率83次/min,SpO2 99%。


麻醉医师考虑为输注血制品引起轻度急性输血反应,立即暂停血制品输注,静脉注射苯海拉明25mg,20分钟后患者诉头晕、四肢发冷,呼吸急促,心率160次/min,血压测不到,考虑为过敏性休克。


麻醉医师采用面罩给氧,调整去氧肾上腺素泵入速率为20ml/h,快速补液。立即静脉注射肾上腺素 50μg后测得血压65/32mmHg、心率140次/min。


静脉注射依托咪酯10mg,琥珀胆碱100mg,快速顺序诱导后进行气管插管。呼吸机正压通气,气道压25mmHg,PEEP 5mmHg,PETCO2 47mmHg。


随后静脉注射肾上腺素 100μg,甲泼尼龙80mg,苯海拉明25mg,吸入1%~2%七氟烷调整MAC值至0.6 维持麻醉,追加罗库溴铵25mg。


开放左前臂16G静脉通路快速补液,行左侧桡动脉穿刺置管监测血压。根据产妇血压每2分钟间断注射肾上腺素 50μg,直至血压达到 100/50mmHg 后,采用肾上腺素 0.5μg/(kg·min)泵入,并行床旁血气分析、急查血常规、凝血功能。


约30分钟后产妇生命体征平稳,气道压20mmHg,PETCO2 35mmHg。 




(三)危机转归 

术毕带气管导管入ICU继续观察。患者24 小时后拔除气管导管,无不良并发症。 



(四)危机事件分析 

本病例为产科急诊手术,在输注血制品后患者主诉头痛、畏寒,并伴有面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒等。后过敏反应进一步加重出现过敏性休克呼吸、循环衰竭,且过敏反应引起支气管痉挛,考虑术中出现急性输血反应。 


患者输注血液制品后出现头痛、畏寒,随后面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒,压之不褪色考虑出现轻度急性输血反应,立即停止输血,并予以苯海拉明处理,效果欠佳。


过敏反应进一步加重出现头晕、呼吸困难、心动过速,循环衰竭。考虑出现过敏性休克,快速补液、应用肾上腺素50μg处理后患者血压恢复不理想。予顺序诱导气管插管,气道压升高提示出现支气管痉挛,应用糖皮质激素、苯海拉明抗过敏处理,间断注射肾上腺素直至循环恢复,危机解除。


由于过敏反应可能诱发支气管痉挛,因此气管插管控制呼吸是有必要的。该病例中麻醉医师在控制呼吸后考虑发生了支气管痉挛,除了肾上腺素应考虑支气管舒张剂吸入或静脉滴注解除痉挛。


考虑发生急性输血反应后急查血常规、凝血功能,有助于早期识别凝血功能异常并予及时纠正。 


急性输血反应根据严重程度分级进行不同形式的干预处理,首先应暂停血制品输注,对症治疗并给予苯海拉明抗过敏处理,如轻度过敏反应得到控制后,可继续缓慢输注血制品,如过敏反应加重或给予抗组胺药物无法控制过敏反应,则应立即停止血液制品输注,并静脉注射肾上腺素50~100μg(可反复应用)。


剖宫产术中出现的急性过敏反应,要注意与羊水栓塞鉴别。此例采用椎管内麻醉,产妇处于清醒状态,术中主诉头痛、畏寒,同时面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒,压之不退色等体征有助于过敏反应的诊断。


对于严重过敏反应,要警惕气道痉挛、水肿的风险,及时气管插管以及解除支气管痉挛是必要的。严重急性输血反应患者,手术结束后要警惕过敏反应的持续存在或气道水肿的存在,气管拔管要慎重;此例产妇有必要带管进入ICU继续观察。 




五、临床建议与思考 

输血是临床治疗的重要组成部分,是救治危重患者的重要手段;但同时ATR和血型不合引起的溶血反应也会带来灾难性的不良后果。 


(一) 我国目前尚未建立急性输血反应的标准,亦无相应指南可指导ATR的诊断、鉴别诊断、处理和报告,仅在《临床输血技术规范》第三十三条规定、三十四条规定、第三十五条规定中对输血反应做出要求,但ATR及时正确识别和处理对输血安全非常重要,广大医务人员应引起足够重视。在手术室内,大部分患者处于全身麻醉状态,ATR的症状和体征往往被掩盖,不易观察和早期发现,而且还可能会被漏诊,故更应该引起麻醉医师的足够警惕。ATR 在小儿和新生儿发生率较成人高,但小儿或新生儿 ATR 症状和体征更难发现,经治医师对此需高度警惕。 


(二) ATR的预防和早期识别尤为重要。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案或住院号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签等各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。上述信息准确无误后方可输血。此外,在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征,包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。 


(三) ATR最初治疗应针对临床症状、体征和严重程度,不宜单纯依赖输血反应的分类。如发生输血不良反应,治疗措施包括: 


1.首先应立即停止输血。核对受血者与供血者的姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配血试验,并进行细菌涂片和培养;对于严重输血反应要迅速治疗,不推荐等待调查结果。 

2.保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅。 

3.积极抗过敏或抗休克治疗。 

4.维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡;采用碱化尿液、利尿等措施保护肾功能。 

5.防治弥散性血管内凝血;根据凝血因子缺乏的情况,补充相关血制品或辅助用药,如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等。

6.必要时行血液透析或换血疗法。 


因失血而接受输血的患者出现低血压时,临床风险评估应审慎。如果低血压是由失血所致,继续输血可挽救生命;


相反,如果认为低血压很可能是输注血液成分所致,则应立即停止输血,或更换输注其他血液成分,并启动适当的管理和调查措施。如果确定输血反应不严重或不会危及生命,对患者实施密切观察即可。(贯 璇 许学兵)

参考文献(略)


摘自《麻醉危机管理》

郭麻笔记  整理编辑

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关键词:
急性,患者,过敏反应,输血反应,出现

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