心梗只知道ST段抬高?这 4 种高危心电图不可不知!

2021
09/24

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LittleAxe
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急性冠脉综合征属于一组病情处于进展状态的疾病,其发病急,病情变化快,如果不能及时识别和治疗,将贻误病情,死亡率很高。


心电图作为最便捷的诊断心脏病的工具,是识别高危 ACS 的第一道防线,除了 ST 段抬高之外,以下 4 种情况也需警惕:


一、De Winter 综合征

 


① 约占 ACS 患者的 2.0%;


② 急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变,约 2/3 患者为前降支单支病变;犯罪病变均在前降支近段,86% 患者术前 LAD 血流为 TIMl 0-1 级,急诊 PCI 术后心电图现象消失;


③ 与 ST 段抬高型急性前壁心梗患者相比,有此 ECG 表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆固醇血症


2008 年心内科医生 De Winter 等人通过回顾其心脏中心 1532 例 LAD 近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,其中有 30 例并未出现典型 ST 段抬高的心肌梗死(STEMI)超急性期 ECG 表现模式,而是表现为 ST 段上斜型压低,由此提出 De Winter 综合征。


De Winter 综合征可能是 STEMI 超急性期的一种表现,也可能是一种特殊类型的 ACS 心电图表现;目前其不能归为 ST 段抬高型 ACS,但应视为 STEMI 等危心电图;出现 De Winter 综合征心电图的患者必须按照 STEMI 进行处理,应启动急诊介入治疗。


De Winter 综合征患者心电图


De Winter 综合征心电图特点主要有:


① 胸前 V1-V6 导联 J 点压低 1~3 mm,ST 段呈上斜型下移,随后 T 波对称高尖;


② 多数患者 aVR 导联 ST 段轻度上抬;


③ 部分患者胸前导联 R 波上升不良;


④ QRS 波通常不宽或轻度增宽。


二、Wellens 综合征

 


① 占不稳定性心绞痛患者 14%~18%;


② 常常提示前降支近端高度狭窄(大于 50%);


③ 如果不及时处理,从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为 7.5 天,是尽早行 PCI 治疗的指征。


WS 在 1982 年由荷兰心电大师 Hein Wellens 首次描述,其团队在研究不稳定心绞痛患者心电图改变中,发现一类特殊 T 波改变,这类患者冠脉狭窄严重,如未能早期处理病变血管,多数患者一周左右进展为心肌梗死。


目前认为 WS 患者心绞痛发作时出现胸前导联(V2~V3 导联为主)的 T 波倒置,不伴明显 ST 段移位,或原有的 T 波倒置加深或变为直立(伪改善);


Wellens 综合征患者心绞痛发作时心电图


心绞痛发作终止后反而出现 T 波进一步对称性深倒置或双向,持续时间数小时至数周。


Wellens 综合征患者心绞痛终止后心电图


根据心电图表现可以分为两种类型:一种为 T 波倒置;另一种为 T 波正负双向。根据国外既往统计,T 波导致类型约占 75% 左右,目前尚缺乏国内患者相关研究数据。


三、巨 R 波综合征

 


巨 R 波综合征是以心电图出现巨大 R 波改变为突出征象的心电图综合征,临床少见但危急,表现为心脏缺血症状。


主要疾病是冠心病,诱发原因可以是劳累、运动或应激情绪变化。如果心肌缺血进一步恶化,可以演变为急性心肌梗死,需要与室性心动过速或者室内传导阻滞鉴别。


巨 R 波综合征患者心电图


巨 R 波综合征心电图特点:


① R 波高大、尖锐;


② 下斜型下降的 ST 段或 T 波降支融合;


③ R 波下降支与明显抬高呈下斜型下降的 ST 段融合,J 点消失;


④ 基底增宽呈三角形。


四、左主干病变「6+2」

 


严重左主干狭窄:左主干提供了左心室大部分心肌的供血,其病变可能会导致严重的心肌缺血,并引起血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰竭甚至死亡。由此可见,左主干病变的心电图诊断具有极其重要的临床意义。


左主干病变患者「6+2」心电图


「6+2」心电图表现:12 个导联中至少有 6 个导联的 ST 段压低和 2 个导联的 ST 段抬高。


① aVR 及 V1 导联的 ST 段抬高;


② 广泛导联的 ST 段压低>0.1 mV 并伴有 T 波倒置(I、Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V2~V6 导联,以 I、Ⅱ 及 V4~V6 导联最为明显);


③ aVR 导联的 ST 段抬高幅度大于 V1 导联。


注:应重视左主干病变患者胸痛缓解时心电图表现


① 部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期,仍有前述的「2+6」或「2+8」ST-T 改变,ST 段偏移的程度较发作时有所减轻,具体机制目前尚不清楚;


② 如果在患者的胸痛缓解期,记录到上述心电图的 ST-T 改变,需要医生与既往静息心电图进行对照比较,在排除高血压病、结构性心脏病等影响后,确定其为心肌缺血相关 ST-T 改变时,应考虑尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。

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关键词:
病变,患者,综合征,抬高,心电图

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