精选病例|由死向生的追问——镇痛镇静病例分享

2021
09/24

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米勒之声
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本文由“人福ICU镇痛在线“授权转载

在ICU工作的你,是否想过这样的一个问题:如果生命即将逝去,你希望以何种方式离开?


病例标题


由死向生的追问——镇痛镇静病例分享》


病例内容


患者基本情况

 

1

病史

患者,胡某,女性,81岁,退休;既往有高血压病史30年,长期口服依那普利片;20年前诊断为“左肺癌”,曾在我院行手术治疗;否认其他疾病及外伤史;否认食物、药物过敏史。


患者14小时前突发晕厥,呈一过性,神志转清后至当地医院就诊,心电图示:急性下壁心肌梗死;

120转至我院急诊,予“阿司匹林肠溶片3#、替格瑞洛片2#、阿托伐他汀片2#”

抗血栓、胺碘酮针抗心律失常、多巴胺针维持循环等处理,心内科急会诊;

患者意识丧失,心电监护示室颤,除颤胸外按压气管插管等抢救后心律恢复;

期间患者多次(10)出现室颤,经反复除颤及心肺复苏机按压心律恢复(复苏时间约9h),置临时心脏起搏器,转运失败后急诊拟“突发晕厥14小时”于2019-03-02 23:59收入我科。

2

辅助检查(院前)

 

当地医院心电图检查

 

我院急诊心电图检查

3

查体

R:14次/分(气管插管,机械通气状态);SpO₂ :98%(FiO₂ 60%);P:80次/分(起搏心律为主);BP:98/73mmHg(多巴胺针13.8ug/kg/min)。

肌钙蛋白(快速):19.0ng/ml;肌红蛋白(快速)>900ng/ml;B型钠尿肽(快速):1510ng/L

pH:7.33,PaO₂:89mmHg;PaCO₂:31mmHg,BE:-8.2mmol/L;碳酸氢根:16.5mmol/L;血乳酸:3.8mmol/L;血糖:15.6mmol/L

PT:13.6s,APTT:76.6s;INR:1.16 D-二聚体:2232ng/ml

ALT:365U/L,AST:724U/L,ALB:27.5g/L,CREA:135.4μmol/L,LDH:1181U/L,CK:2987U/L

 

入科心电图

B超

 

床旁胸片

4

入院诊断

急性下壁心肌梗死 Killip Ⅳ级

心源性休克

心室颤动

心肺复苏后

高血压病

左肺癌术后

确定初步治疗方案

 

继续机械通气 SpO₂ 98%(FiO₂ :60%)R:14次/分

多巴胺针:9.2ug/kg/min 去甲肾上腺素针:0.57ug/kg/min

抗心律失常(胺碘酮针 0.5mg/min)

预防感染(阿莫西林克拉维酸钾针1.2g q12h)

抗血小板(阿司匹林肠溶片1#qd)

抗凝(替罗非班针 0.1ug/kg/min)

稳定斑块(阿托伐他汀钙片1#qd  硫酸氢氯吡格雷片1#qd)

营养心肌(极化液)

预防应激性溃疡、保护脏器

镇痛镇静

精准评估及深度选择

 

入我科时,急诊室予丙泊酚针(5.17mg/kg/h)镇静,无镇痛药物。RASS评分:-5分。

调整镇痛镇静方案? 

是否加用镇痛药物?

是否调整镇静深度?


指南推荐意见:推荐在镇静治疗的同时或之前需给予镇痛治疗

指南推荐意见:ICU患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药物

患者CPOT 0分;昏迷,GCS评分3分,RASS评分-5分;气管插管,机械通气R:14次/分,SpO₂:98%;P:80次/分(起搏心律为主);BP:98/73mmHg,多巴胺:9.2ug/kg/min,去甲肾上腺素:0.57ug/kg/min。

镇痛治疗 0.15μg/kg/h舒芬太尼


推荐意见:建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度,实施目标指导的镇静策略。

理想目标值:RASS:-4 , BIS:60 ±

镇静治疗:丙泊酚1.73~3.44mg/kg/h;咪达唑仑0.08~0.17mg/kg/h


险象环生

治疗过程中,患者再发室颤,抢救后心率恢复。外院专家结合家属意愿,给出会诊意见:暂不考虑予IABP、ECMO、冠脉介入治疗。家属极度绝望,拒绝心肺复苏抢救,要求停止所有有创操作。

、遵循人本位原则

 

继续镇痛镇静治疗,以减轻患者的心脏负荷及痛苦。

舒芬太尼0.14ug/kg/h;丙泊酚 1.73~3.44mg/kg/h,咪达唑仑0.08~0.17mg/kg/h

维持CPOT 0分,RASS -4分。

 

患者心电图

选择保守治疗,静候时机。 

实施DSI

评估患者心/脑功能

尝试唤醒/逐步撤药

给患者/家属继续治疗的希望

停用咪达唑仑,丙泊酚1.73~3.44mg/kg/h,RASS :-3分~-2分;舒芬太尼加量0.28ug/kg/h,CPOT评分:0分;继续抗血栓、营养心肌等治疗;并开通肠内营养。

、预防谵妄,势在必行

 

如何预防患者在撤药及唤醒过程中可能发生的谵妄?

患者谵妄高危因素:81岁高龄,30余年高血压病史,入科时昏迷状态,行机械通气,代谢性酸中毒,APACHE Ⅱ评分27分。

预防谵妄

日间:小剂量右美托咪定针镇静

RASS评分:-2~-1分

夜晚:适当增加右美托咪定针剂量

RASS评分:-3~-2分

舒芬太尼0.15ug/kg/h

BPS评分:3-4分

同时予以眼罩、耳塞、夜间关灯、读报交流、家属陪护等措施共同预防谵妄。

绝境逢生

03-15(入科第13天)再次评估生命体征,SBT成功,顺利脱机拔管。此时的老人依然虚弱,进行疼痛评分,NRS评分1分。

03-16,转入心内科。

03-20,行冠脉介入术,植入2枚支架,过程顺利。

04-12,康复出院。

 

意想不到的尾声

生命走到尽头能安详地离去,是最完美的离开方式。但是有些人被迫躺在ICU的病床上,承受生命不可承受之痛。给予他们生命最后一刻以安宁,是镇痛镇静最大的人文意义。

关于开篇的追问,您的心里有了怎样的答案?

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关键词:
RASS,心电图,镇痛,患者,心律,急诊,评分

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