精选病例｜由死向生的追问——镇痛镇静病例分享

患者，胡某，女性，81岁，退休；既往有高血压病史30年，长期口服依那普利片；20年前诊断为“左肺癌”，曾在我院行手术治疗；否认其他疾病及外伤史；否认食物、药物过敏史。

患者14小时前突发晕厥，呈一过性，神志转清后至当地医院就诊，心电图示：急性下壁心肌梗死；

120转至我院急诊，予“阿司匹林肠溶片3#、替格瑞洛片2#、阿托伐他汀片2#”

抗血栓、胺碘酮针抗心律失常、多巴胺针维持循环等处理，心内科急会诊；

患者意识丧失，心电监护示室颤，除颤胸外按压气管插管等抢救后心律恢复；

期间患者多次（10）出现室颤，经反复除颤及心肺复苏机按压心律恢复(复苏时间约9h)，置临时心脏起搏器，转运失败后急诊拟“突发晕厥14小时”于2019-03-02 23:59收入我科。

R：14次/分（气管插管，机械通气状态）；SpO₂ ：98%（FiO₂ 60%）；P：80次/分（起搏心律为主）；BP：98/73mmHg（多巴胺针13.8ug/kg/min）。

肌钙蛋白（快速）：19.0ng/ml；肌红蛋白（快速）>900ng/ml；B型钠尿肽(快速)：1510ng/L

pH：7.33，PaO₂：89mmHg；PaCO₂：31mmHg，BE：-8.2mmol/L；碳酸氢根：16.5mmol/L；血乳酸：3.8mmol/L；血糖：15.6mmol/L

PT：13.6s，APTT：76.6s；INR：1.16 D-二聚体：2232ng/ml

ALT：365U/L，AST：724U/L，ALB：27.5g/L，CREA：135.4μmol/L，LDH：1181U/L，CK：2987U/L

急性下壁心肌梗死 Killip Ⅳ级

心源性休克

心室颤动

心肺复苏后

高血压病

左肺癌术后

继续机械通气 SpO₂ 98%（FiO₂ ：60%）R：14次/分

多巴胺针：9.2ug/kg/min 去甲肾上腺素针：0.57ug/kg/min

抗心律失常（胺碘酮针 0.5mg/min）

预防感染（阿莫西林克拉维酸钾针1.2g q12h）

抗血小板（阿司匹林肠溶片1#qd）

抗凝（替罗非班针 0.1ug/kg/min）

稳定斑块（阿托伐他汀钙片1#qd  硫酸氢氯吡格雷片1#qd）

营养心肌（极化液）

预防应激性溃疡、保护脏器

镇痛镇静

入我科时，急诊室予丙泊酚针（5.17mg/kg/h）镇静，无镇痛药物。RASS评分：-5分。

调整镇痛镇静方案？ 

是否加用镇痛药物？

是否调整镇静深度？

指南推荐意见：推荐在镇静治疗的同时或之前需给予镇痛治疗

指南推荐意见：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物

患者CPOT 0分；昏迷，GCS评分3分，RASS评分-5分；气管插管，机械通气R：14次/分，SpO₂：98%；P：80次/分(起搏心律为主)；BP：98/73mmHg，多巴胺：9.2ug/kg/min，去甲肾上腺素：0.57ug/kg/min。

镇痛治疗 0.15μg/kg/h舒芬太尼

推荐意见：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。

理想目标值：RASS：-4 ， BIS：60 ±

镇静治疗：丙泊酚1.73~3.44mg/kg/h；咪达唑仑0.08~0.17mg/kg/h

险象环生

治疗过程中，患者再发室颤，抢救后心率恢复。外院专家结合家属意愿，给出会诊意见：暂不考虑予IABP、ECMO、冠脉介入治疗。家属极度绝望，拒绝心肺复苏抢救，要求停止所有有创操作。

继续镇痛镇静治疗，以减轻患者的心脏负荷及痛苦。

舒芬太尼0.14ug/kg/h；丙泊酚 1.73~3.44mg/kg/h，咪达唑仑0.08~0.17mg/kg/h

维持CPOT 0分，RASS -4分。

选择保守治疗，静候时机。 

实施DSI

评估患者心/脑功能

尝试唤醒/逐步撤药

给患者/家属继续治疗的希望

停用咪达唑仑，丙泊酚1.73~3.44mg/kg/h，RASS ：-3分～-2分；舒芬太尼加量0.28ug/kg/h，CPOT评分：0分；继续抗血栓、营养心肌等治疗；并开通肠内营养。