写一次入院+首程，10小时，犯了200个错误……

昨天小编刷到这么一个帖子：写一次入院+首程，10小时，犯了200个错误。

可能每一位医生的成长中都会有这样的经历：无数个日日夜夜坐在电脑前，对着一份病历修修改改，甚至还因为敲击键盘的次数过多，把字母都磨掉了。正是因为这样不停地出错修正，才令人印象深刻，牢记要点之后，才能打好规范书写病历的基础。

如果说医生的战场是手术台，那么书写病历就是对每场战斗的总结梳理。而这项令人头大且有些繁琐的工作，却是临床医生的基本功之一。

▸作为病案首页的“发起人”，临床医生在第一关的“落笔”工作，必须准确无误，及时记录。说到记录，从入院记录到死亡记录，医生们要填写的病历文书属实不少，但填好这些记录是临床医生的本职工作之一。

▸作为病案首页数据质量的“把关人”，编码员的主要工作内容就是对首页诊断进行校对再编码。因为病案首页的重要性，编码员们需要具备丰富的临床经验，与临床医生保持密切沟通，才能让每一份病历都编对码、入对组。

规范书写病历，是临床和病案这对好搭档需要共同掌握的重要内容。感兴趣的老师不妨读一读《病历书写错误400例》这本书。

本书主要以住院病历为对象，包括入院记录、再入院记录、病程记录、申请会诊和会诊记录、转出（转科）和转入（接收）记录、交接班记录、手术与麻醉记录、出院记录、死亡记录和病历首页填写方面的错误。

每一示例都有错误要点、错误示例和评注三部分。错误要点，指出错误所在；错误示例，材料原型绝大部分来自真实病历，仅在文字上稍加修改；评注，是对错误进行分析，说明正确书写方法。读者可从正反两个方面学习到如何写好病历。

病历不仅是对诊疗过程的记录，还是重要的法律文书，临床医生和编码员需要了解与病历相关的法律法规，比如：《执业医师法》、《全国医院工作条例》、《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理办法》、《中华人民共和国档案发》、《中华人民共和国档案发实施办法》、《医药卫生档案管理暂行办法》等。

医疗机构应定期安排各科临床医师到病案科普及临床专业知识，让编码人员理解掌握各种手术的概念，以便于准确编码；此外，还可以定期组织临床医生学习病案首页填写规范，与病案人共同探讨首页问题，提高病案首页诊断和编码的准确性。

在医保支付改革以及公立医院绩效考核的推动下，临床不仅要会写病历，病案人也不止要会编编码，还需掌握病历内涵，读懂病历，会用数据，高效沟通，齐心协力，共同为改革保驾护航。