写一次入院+首程,10小时,犯了200个错误……

2021
09/22

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艾登病案
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昨天小编刷到这么一个帖子:写一次入院+首程,10小时,犯了200个错误。

可能每一位医生的成长中都会有这样的经历:无数个日日夜夜坐在电脑前,对着一份病历修修改改,甚至还因为敲击键盘的次数过多,把字母都磨掉了。正是因为这样不停地出错修正,才令人印象深刻,牢记要点之后,才能打好规范书写病历的基础。

如果说医生的战场是手术台,那么书写病历就是对每场战斗的总结梳理。而这项令人头大且有些繁琐的工作,却是临床医生的基本功之一。

▸作为病案首页的“发起人”,临床医生在第一关的“落笔”工作,必须准确无误,及时记录。说到记录,从入院记录到死亡记录,医生们要填写的病历文书属实不少,但填好这些记录是临床医生的本职工作之一。

▸作为病案首页数据质量的“把关人”,编码员的主要工作内容就是对首页诊断进行校对再编码。因为病案首页的重要性,编码员们需要具备丰富的临床经验,与临床医生保持密切沟通,才能让每一份病历都编对码、入对组。

规范书写病历,是临床和病案这对好搭档需要共同掌握的重要内容。感兴趣的老师不妨读一读《病历书写错误400例》这本书。

本书主要以住院病历为对象,包括入院记录、再入院记录、病程记录、申请会诊和会诊记录、转出(转科)和转入(接收)记录、交接班记录、手术与麻醉记录、出院记录、死亡记录和病历首页填写方面的错误。

每一示例都有错误要点、错误示例和评注三部分。错误要点,指出错误所在;错误示例,材料原型绝大部分来自真实病历,仅在文字上稍加修改;评注,是对错误进行分析,说明正确书写方法。读者可从正反两个方面学习到如何写好病历。

病历不仅是对诊疗过程的记录,还是重要的法律文书,临床医生和编码员需要了解与病历相关的法律法规,比如:《执业医师法》、《全国医院工作条例》、《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理办法》、《中华人民共和国档案发》、《中华人民共和国档案发实施办法》、《医药卫生档案管理暂行办法》等。

医疗机构应定期安排各科临床医师到病案科普及临床专业知识,让编码人员理解掌握各种手术的概念,以便于准确编码;此外,还可以定期组织临床医生学习病案首页填写规范,与病案人共同探讨首页问题,提高病案首页诊断和编码的准确性。

在医保支付改革以及公立医院绩效考核的推动下,临床不仅要会写病历,病案人也不止要会编编码,还需掌握病历内涵,读懂病历,会用数据,高效沟通,齐心协力,共同为改革保驾护航。

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关键词:
病案,错误,临床,记录,病历

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