《柳叶刀》揭秘「突破性感染者」，厦门「1传37」原因或在此！

《柳叶刀》首次发布，突破性感染者的症状和未接种疫苗感染者的其他症状差别非常大，突破性感染早期并没有出现发烧、咳嗽症状，临床表现更加隐蔽。

这意味着，你的身边也许就潜伏着突破性感染导致的无症状感染者。因此，迫切需要识别突破性感染的早期症状，以便能及时排查出新冠病毒感染者。

9月10日以来，福建疫情已经波及8地，感染人数已经突破200多人，厦门甚至出现「1传37」传染链（截至9月15日）。

这次疫情有个细节，尤其值得关注。经专家初步研判，从海外回国的林某某很可能就是本次福建疫情传染链条的源头。

他的妻子吴某某曾出现感冒症状，但没有进行隔离。在9月4日时，吴某某的同事王某某出现身体不适，11日被确诊。吴王二人出现感冒症状后，协胜鞋厂车间内陆续有人出现异常。

因此，专家推测，当首例吴某某出现感冒症状时，就可能已经感染了新冠，从而将病毒传染给协胜鞋厂的同事。

这颠覆了之前的看法：感染新冠的典型症状是发烧、咳嗽和呼吸急促症状。但吴某某的症状显然跟感冒更加相似，有可能早期并没有出现发烧、咳嗽，在无症状的状态下，感染了同事。

9月1日，刊发于《柳叶刀传染病》杂志的研究进一步确认：德尔塔突变株突破性感染的早期症状，发烧和咳嗽的比例明显低于未接种疫苗者，这意味着无症状感染者增多。

因此，有些人虽然没有发烧、咳嗽，但是出现了打喷嚏或感冒症状，便一定要警惕：是不是感染了新冠病毒？

突破性感染者中无症状患者增多

德尔塔变异毒株具有载量高、传播快等特点，而感染者多为无症状，潜伏期也长短不一，使得疫情更加难以发现，等到发现时，就已经在一定程度上传播开来了，这些都给疫情防控增加了难度。

9月1日，柳叶刀子刊《柳叶刀传染病》杂志发表了一项研究：Risk factors and disease profile of post-vaccination SARS-CoV-2 infection in UK users of the COVID Symptom Study app: a prospective, community-based, nested, case-control study。

该研究发现，突破性感染者的症状，和未打疫苗感染者的症状有差异——突破性感染很少出现发烧，但是打喷嚏的症状报告增多，是与未接种疫苗感染新冠病毒患者最突出的区别。

这项研究是迄今为止首次调查突破性感染症状的报道。

研究结果发现，在所有年龄组中，接种疫苗与几乎所有症状的报告率较低有关，尤其是发烧症状。与没有打疫苗的感染者相比，突破性感染出现发烧的几率很低。

但是打喷嚏这个症状是例外！年龄在18-59岁之间的突破性感染者出现打喷嚏症状的几率，比没有打疫苗感染新冠的对照组多。

除了打喷嚏几率增加和发烧几率降低，研究员还发现，与未接种疫苗的对照组相比，接种疫苗后的人，在突破性感染后第一周出现五种以上症状或到医院就诊的可能性较小，而且更有可能完全没有症状，尤其是60岁或以上的人。

这个症状特点非常符合突破性感染的过程：疫苗接种后，中和抗体可以结合并清除附着在鼻咽粘膜表面的病毒；但随着疫苗接种时间延长，抗体水平降低，难以完全抵挡德尔塔突变株进入到鼻咽部，这时候会出现鼻咽部症状。

不过，接种疫苗后会留下新冠病毒特异性记忆性免疫细胞；病毒感染会激活记忆性免疫细胞，中和抗体虽迟到、但不会缺席；从而抑制新冠病毒向到肺病及全身其他部分的侵袭，有效预防重症的发生。

在这次的福建疫情的流调中，有一例90岁新冠患者为无症状，这也符合该研究的结论。

在这波疫情的背景下，随着疫苗接种率和突破性感染病例的增加，识别突破性感染的症状显得尤为重要。不仅有利于识别风险群体，而且可以为核酸测试提供一定的信息。

什么是突破性感染

面对无法阻挡的突破性感染，我们需要的是更深入解剖什么是突破性感染，在此之前，需要先解释两个名词：

A，完全接种疫苗：在美国，当一个人接种了完整的疫苗接种方案，如两剂辉瑞或莫德纳公司的mRNA疫苗、或一剂强生的腺病毒载体疫苗，且接种后超过2周，即被视为完全接种疫苗者。同样，接种两剂国药或科兴公司的灭活病毒疫苗、两剂阿斯利康的腺病毒载体疫苗、或一剂康希诺的腺病毒载体疫苗，也通常是批准疫苗国认可的完全接种疫苗者。

B，突破性感染病例：是指完全接种疫苗后，感染了新冠病毒。

并非所有接种疫苗后发生的感染都是突破性感染。在完成既定免疫程序并经过一定时间（理论上人体建立充分免疫保护的时间）后发生的感染，才被视为突破性感染。

不同研究中使用的突破性感染定义略有不同，目前较常用定义为：完成既定免疫程序≥14天后通过RT-PCR检测到新冠病毒。

突破性感染示意图

疫苗专家陶黎纳告诉健康界，造成疫苗突破性感染的原因很多，一是和疫苗本身有效性的高低有关，二是不同的人体对疫苗的应答存在差异，而新冠病毒的变异是造成突破性感染的重要因素，病毒突变越多，病毒逃脱疫苗的可能性越大，出现突破感染的概率也越来越高。

事实上，很难确定到底有多少突破性感染病例，因为突破性感染病例往往症状轻微或无症状，很容易被忽视。

总体来说，与未接种疫苗的感染者相比，突破性感染的发烧减少了约50%、卧床时间减少了60%。

英国科学家的研究则总结了面对德尔塔突变株，突破性感染最常见的症状，依次为：

·   头痛

·   流鼻涕

·   打喷嚏

·   咽喉痛

·   嗅觉丧失

可以看出，这些症状多是上呼吸道感染的表现。

如果只接种了一剂疫苗，感染新冠病毒后最常见的症状依次是：

·   头痛

·   流鼻涕

·   咽喉痛

·   打喷嚏

·   持续咳嗽

如果未接种疫苗，感染新冠病毒最常见的症状，依次是：

·   头痛

·   咽喉痛

·   流鼻涕

·   发烧

·   持续咳嗽

势不可挡的突破性感染

出现突破性感染，不但不令人感到意外，甚至是情理之中。在世界范围内，这已经成为普遍现象。

据《华尔街日报》报道，截止到8 月初，2021年美国各州至少统计了 193204 例突破性病例。而且，这可能低估了已接种 COVID 疫苗的真实人数，因为无症状感染者不太可能接受病毒检测。这些数字不包括接种疫苗或未接受检测的无症状病例，疾控中心只跟踪那些住院或死亡的病例。当然随着最新案例的上升，以上数据可能出现变化。

来自荷兰鹿特丹伊拉斯谟医学中心的研究人员在 4 月至 7 月期间研究了 24000 多名接种疫苗的医护人员中的 161 例突破性感染。根据他们于 8 月 21 日在 医学预印本平台（medRxiv ）上预印的研究结果，近 85% 的突破性感染是有症状的。只有 13% 的病例没有症状，而 2% 的病例未确定。

而据日本媒体报道，8月份，北海道旭川市森山纪念医院发生了集体突破性感染 ，包括患者和职员有13人确诊，其中8人已接种完2针灭活新冠疫苗。确诊患者多为70~90多岁的高龄老人，确诊患者均已接种了疫苗，多为轻症或无症状，符合突破性感染的病例特点。

3 月 18 日，陕西省卫生健康委也通报了中国国内报告的首例突破性感染病例，西安某医院的一名检验师，完成灭活疫苗的两剂接种后仍被感染。在此后的国内疫情中，也同样出现了突破性感染案例。

打完疫苗后5个月容易发生突破性感染

目前研究报告的突破性感染的危险因素，包括高龄、合并症、免疫受损等。

美国迈阿密医学院的一项研究报告显示，与一般人群相比，实体器官移植受者中，突破性感染率较高。截至4月30日，2957名实体器官移植受者中，有26例发生突破性感染，突破性感染率为0.87%。而同时期全美国突破性感染率为0.01%。并且实体器官移植受者在疫苗接种后的抗体应答率，也低于一般人群。

以色列是世界上疫苗接种率最高的国家，12岁以上人群疫苗接种率高达78%。根据以色列Shamir 医疗中心对33943 名接种了辉瑞疫苗的完全接种疫苗的成年人进行的突破性病例研究，他们发现，突破性病例检测呈阳性的几率，在5个月后猛增。

研究者将患者分为三个年龄组：60 岁或以上、40至 59 岁以及 18 至39 岁。不论哪个年龄组，都在5个月后突然了突破感染的情况，尤其是60岁以上的组，突破感染几率要高出3倍。

变异毒株逃逸越来越强

疫苗是否能hold得住？

新冠病毒德尔塔突变株在全球蔓延，原本通过疫苗接种大幅降低了新增病例的国家，再次出现病例高涨，甚至比之前更为迅猛。

作为人类历史上传染性第三强的病毒，德尔塔突变株除了具有极高传染性，更被证明毒力更强。

一个广泛传播且具有高免疫逃逸的突变株，将是人类最大的噩梦。所以及时评估正在使用的疫苗对突变株的有效性方面，非常必要。

医学科学家内心深处还有一个深深的焦虑：德尔塔突变株发生免疫逃逸的能力，到底怎么样？

换句话说：人类通过疫苗及感染过新冠病毒后获得的免疫力，发生突破性感染的概率有多大？

值得欣慰的是，mRNA疫苗有了最新的研究进展。

9月14日，美国德克萨斯大学医学部（UTMB）的学者在生物预印本平台bioRxiv上传了一篇评估BNT162b2 mRNA疫苗接种者血清对三种「德尔塔+」、拉姆达（C.37）及B.1.1.519等突变株的活病毒中和活性的文章，引起广泛关注。

本研究确认了BNT162b2 mRNA疫苗接种者血清，仍可以有效中和所有这些检测的突变株，包括最令人担忧的德尔塔亚型。

现有疫苗有效率均未达到100%，突破性感染难以避免。「疫苗有效率」数据，并不意味着疫苗能保护多少人不受感染。而是与未接种疫苗的人相比，接种疫苗可以降低多少比例的感染风险。

疫苗有效率计算示意图

完全接种疫苗的患者，突破性感染发生率较低。以色列和美国医护人员完全接种BNT162b2 mRNA疫苗后，突破性感染发生率为0.4%~0.5%。印度医护人员完全接种ChAdOx1 nCoV-19疫苗后，突破性感染发生率为1.6%～8%。

美国HEROES-RECOVER队列研究显示，与未接种疫苗者相比，部分或完全接种疫苗后发生感染者的病毒载量较低，病毒转阴时间较短，出现症状者较少，症状持续时间和需要卧床休息的时间均较短。 

各种疫苗的对德尔塔变异株的保护效果

「完全接种新冠疫苗后出现突破性感染病例，是一种不可避免的现象。在减少感染和重症风险方面，接种疫苗仍是经济而有效的重要手段。」疫苗专家陶黎纳说。

各国推荐的加强针效果如何？

随着德尔塔毒株突破疫苗感染的病例增加，接种新冠疫苗加强针的呼声也日趋高涨。那么各国推行加强针的效果如何呢？

8月27日，以色列卫生部发布的报告显示，强化接种BNT162b2疫苗2周后，感染新冠病毒的风险降低了10倍以上；8月31日，以色列医学科学家根据该国近1/4人口的数据计算出，强化接种BNT162b2疫苗1周后，可以将感染新冠病毒的几率减半，并在第二周进一步降低。

这意味着，在真实世界中，第三剂mRNA疫苗BNT162b2强化接种，显著增强预防感染德尔塔突变株的保护力。

这是对强化接种的首个真实世界研究，且经过上百万人群证实；故该研究报告迅速引起媒体关注，《科学》杂志更是做了专题报道。

然而，在世界的大部分地区，有许多人渴望却仍然无法获得新冠疫苗。面对各国关于加强针的政策，未来具体方案和接种策略，还有待进一步评估。

9月13日，国际顶尖医学期刊《柳叶刀》发表了来自WHO、FDA、华盛顿大学、牛津大学等机构的18名专家的报告，这篇题为：Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses 的报告指出：对于大部人来说，现阶段不需要打新冠疫苗加强针。

世界卫生组织WHO也呼吁暂停加强针计划，应当把疫苗分配给那些之前未接种疫苗的人群，这样将带来更大益处。

新冠变异毒株Mu已扩散至约40个国家，世界卫生组织称，Mu变种具备免疫力逃逸的能力，存在对新冠疫苗产生抗药性的风险，更易突破性感染，而且突破性感染之后，症状更加隐蔽，无症状患者更多，造成了排查和防控的困难。

全球各地的情况都表明，疫苗突破性感染越来越普遍，并且可能是出现无症状感染特征或感冒症状！因此，要彻底做好防疫对策，戴好口罩，勤洗手多消毒，保持社交距离等。

最关键的是，一旦有症状（如头痛、流鼻涕、打喷嚏、咽喉痛、嗅觉丧失等），哪怕只是疑似，也要第一时间隔离和检测。

参考资料  [1]https://www.science.org/content/article/israel-s-covid-19-boosters-are-preventing-infections-new-studies-suggest [2]https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.08.29.21262792v1 [3]https://www.gov.il/BlobFolder/reports/vaccine-efficacy-safety-follow-up-committee/he/files_publications_corona_booster-27082021.pdf [4]Jose Mateus et al. Low-dose mRNA-1273 COVID-19 vaccine generates durable memory enhanced by cross-reactive T cells. Science, 2021, doi:10.1126/science.abj9853. [5]https://www.yahoo.com/lifestyle/85-percent-breakthrough-covid-cases-173904515.html [6]https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.09.13.460163v1.full.pdf [7]https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(21)00460-6/fulltext [8]https://www.npr.org/sections/health-shots/2021/09/12/1036356773/i-got-a-mild-breakthrough-case-heres-what-i-wish-id-known [9]https://covid.joinzoe.com/post/new-top-5-covid-symptoms

作者：黄美清

来源：临床前线