超声引导竖脊肌平面阻滞对后腹膜外腔镜手术镇痛效果及康复的影响

1东莞市东南部中心医院麻醉科 523710；2东莞市东南部中心医院外一科 523710

【论著】

本研究通过观察ESPB应用于后腹膜外腔镜手术的临床镇痛效果及对术后恢复的影响，为临床提供参考。

1.1　一般资料

选择2018年1月至2020年6月在东莞市东南部中心医院行后腹膜外腔镜手术的患者62例（肾切除术12例、输尿管切开取石术35例、肾囊肿去顶术15例），年龄30~70岁，女性27例，男性35例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。

排除标准：有严重心、脑、肺、肝、肾疾病，凝血功能异常，穿刺部位感染及交流困难的患者。采用随机数字表法将患者分为两组（每组31例）：竖脊肌平面阻滞组（E组）和对照组（F组）。

本研究所有ESPB操作均由同一资深麻醉医师完成，阻滞操作医师不参与阻滞平面测试及临床全身麻醉围手术期管理，术后均为同一名护士随访。

1.2　方 法

所有患者入室后建立浅静脉通路，常规监测血压、脉搏、呼吸频率及SpO2，均鼻导管吸氧2 L/min。

两组患者均在气管插管全身麻醉下完成手术，先行超声引导下ESPB完成25 min后，测ESPB平面后，均选择以咪达唑仑0.02~0.04 mg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、舒芬太尼0.01~0.02 μg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg行静脉全身麻醉快速诱导，术中予吸入1.5%~2.0%七氟醚维持MAC为1.0及持续泵注瑞芬太尼［靶控输注（TCI）：2~3 μg/L］维持麻醉，间断推注顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松，术中维持BIS值在45~60。术中严密监测患者生命体征，如术中出现心率快、血压高，静脉给予舒芬太尼5 μg/次辅助镇痛加深麻醉，如术中出现心率慢、血压低，给予麻黄碱10 mg/次处理，尽量维持术中循环稳定，术毕前15 min停止七氟醚吸入。术毕两组患者均进入PACU苏醒拔管，苏醒期间如VAS疼痛评分≥3分，给予静脉注射舒芬太尼2.5 μg/次，两组患者术后均予患者自控静脉镇痛（PCIA），镇痛药配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼4 mg+0.9%氯化钠注射液共100 ml。参数：1.5 ml/次，锁定时间15 min。

超声引导ESPB方法：取侧卧位，手术侧在上，触摸确定骨性标志并标记拟穿刺节段上下的棘突，定位T9椎体棘突，常规消毒铺巾，将超声仪高频探头放置在T9棘突椎旁矢状位旁2.5 cm，从T9棘突向下扫描，超声图像上显示上缘为高回声的声影，即相应胸椎节段的横突。在其外侧可见一高回声带，即壁层胸膜，其下方可见无回声区域即肺，竖脊肌紧贴在横突上，在超声探头外缘进针，采用短轴平面内技术，从外侧方向进针，保持穿刺针在超声影像中全程可见，针尖顶到横突时，回抽无血无气后：E组给予0.375%罗哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定混合液共30 ml，可见横突和竖脊肌被局部麻醉药分离；F组给予0.9%氯化钠注射液30 ml，可见横突和竖脊肌被注射液分离（图1）。

1.3　观察指标

记录两组患者麻醉前（I1）、手术切皮时（I2）、分离肾周（I3）、术毕（I4）的心率及MAP。记录两组患者术中瑞芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量及术后24 h内PCIA舒芬太尼用量。记录两组患者术后3、6、9、12、24 h VAS疼痛评分及舒适度评分（BCS），并记录术后24 h内PCIA有效按压次数（D1）和实际按压次数（D2），计算D1/D2。记录两组患者术后康复指标，如术后住院时间、肛门排气恢复时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、首次下床活动时间等。记录两组患者术后恶心、呕吐、穿刺损伤等不良反应发生情况。

2.1　两组患者一般情况比较

两组患者年龄、手术时间、BMI、ASA分级、手术类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者各时点心率及MAP比较

I1、I4时两组患者心率和MAP差异无统计学意义（P>0.05）；I2、I3时E组心率及MAP低于F组，差异有统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3　两组患者术中瑞芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量、术后24 h内PCIA舒芬太尼用量及D1/D2比较

E组术中瑞芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量、术后24 h内PCIA舒芬太尼用量低于F组，D1/D2高于F组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.4　两组患者术后各时点VAS疼痛评分及BCS比较

E组术后3、6、9、12、24 h VAS疼痛评分低于F组，BCS高于F组，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.5　两组患者术后康复指标比较

E组术后住院时间、肛门排气恢复时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、首次下床活动时间均短于F组，差异有统计学意义（P<0.05，表4）。

2.6　两组患者术后不良反应发生情况比较

E组患者发生术后恶心、呕吐8例，F组患者发生术后恶心、呕吐10例，两组均未出现穿刺损伤。两组不良反应发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。

本研究采用0.375%罗哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定混合液共30 ml在T9阻滞完成15 min后，测得的阻滞区域（T5~L1平面26例，T5~T12平面5例）与既往文献报道相符且扩散范围更广，考虑可能是容量大，增加了扩散范围。由于泌尿外科腔镜手术一般都是选择后腹膜外入路，且手术操作范围不超过胸骨正中线及腋后线，穿刺孔分布区域在锁骨中线、腋前线及腋后线等处，且最高穿刺孔为锁骨中线与肋弓缘交叉点下1 cm处，本研究选择T9穿刺点行ESPB所阻滞的脊神经支配范围完全能满足穿刺孔入路及手术操作区域。本研究结果提示：E组I2、I3时心率及MAP低于F组，生命体征明显平稳，但两组患者在I4时MAP、心率差异无统计学意义，考虑I4时阿片类镇痛药及全身麻醉药还没有完全代谢排出，还具有一定的镇痛作用；E组术中瑞芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量、术后24 h内PCIA舒芬太尼用量低于F组，说明竖脊肌平面T9阻滞区域范围能满足后腹膜外腔镜手术的手术操作范围要求。

有研究报道罗哌卡因行单次ESPB持续阻滞时间在12 h以上。本研究采用的是0.375%罗哌卡因混合右美托咪定0.5 μg/kg共30 ml，右美托咪定可以延长罗哌卡因作用时间。本研究观察到E组术后3、6、9、12、24 h VAS疼痛评分低于F组、BCS高于F组，D1/D2高于F组，说明E组术后镇痛效果好。由于术后镇痛效果好，更有利于患者的快速康复。本研究观察到E组术后住院时间、肛门排气恢复时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、首次下床活动时间均短于F组，所得结果与南希报道相符，符合现代要求的快速康复理念。结果说明超声引导ESPB应用于泌尿外科后腹膜外腔镜手术安全、有效，增强了术后镇痛效果，加快了患者的恢复。

本研究中两组患者均未出现神经损伤、血肿、气胸及局部麻醉药中毒等穿刺不良反应，说明超声引导行ESPB操作安全、可行。

由于本研究手术种类未统一，这可能会导致患者术后疼痛程度及术后恢复快慢不一，因此有待统一手术种类，进一步评价超声引导ESPB对泌尿外科手术的镇痛效果。