MostCare监测SVV和PPV预测头低截石位宫腹腔镜手术患者容量反应的准确性

1深圳市龙岗区人民医院，香港中文大学（深圳）附属第三医院（筹）麻醉科 518172；2深圳市龙岗区人民医院，香港中文大学（深圳）附属第三医院（筹）妇科 518172

深圳市龙岗区科技计划项目（LGKCYLWS201900180，LGKCYLWS2019000716）

【论著】

本研究采用MostCare监护仪术中连续监测患者血流动力学变化，探讨每搏量变异度（SVV）和脉压变异率（PPV）预测容量治疗反应的准确性及其诊断阈值，为精确目标导向性液体治疗提供依据，优化围手术期液体管理。

1.1　一般资料

2019年9月—2020年8月择期全身麻醉下行宫腹腔镜手术的患者30例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄40~60岁，BMI 18~25 kg/m2。无心律失常及动脉穿刺置管禁忌证，无明显心血管及呼吸系统疾病。

1.2　麻醉方法

所有入选患者常规进行术前准备，术前禁食6~8 h、禁饮2 h。均不用术前药物，入室后开放外周静脉通路，输入乳酸钠林格注射液4 ml·kg−1·h−1，行无创血压、ECG、SpO2监测，脑电意识深度监测系统监测Narcotrend指数（NI）。麻醉诱导采用1%丙泊酚靶控输注（TCI）（血浆浓度3~5 mg/L）、瑞芬太尼TCI（血浆浓度4~6 μg/L）、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，气管插管。设置麻醉机通气为容量控制通气模式：潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，氧流量设定1 L/min，维持PETCO2在35~45 mmHg。根据NI维持麻醉深度在D0~D2水平，调整TCI丙泊酚及瑞芬太尼靶浓度，间断给予顺苯磺酸阿曲库铵0.05~0.10 mg/kg。行桡动脉穿刺置管，连接MostCare监护仪，以腋中线为零点连续监测各项血流动力学指标。在超声引导下行右颈内静脉穿刺置管，用于容量负荷试验补液。患者麻醉后取截石位，建立人工气腹，气腹压力维持在10~12 mmHg，调整头低足高30°~40°体位，待血流动力学平稳3 min后，进行容量负荷试验：从颈内静脉快速输注6%羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液7 ml/kg，10~15 min内输注完毕，观察患者容量负荷试验前后的容量反应，并记录血流动力学变化。

1.3　监测指标

设置MostCare监护仪每15 s自动记录MAP、心率、每搏量（SV）、每搏输出量指数（SVI）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、SVV、PPV等血流动力学指标。记录麻醉后平卧位气腹前（T1）、人工气腹后头低截石位容量负荷试验前（T2）、容量负荷试验结束后（T3）的上述血流动力学指标。计算容量负荷试验前后（即T2和T3）SVI差值（△SVI）。△SVI=（T3时SVI值－T2时SVI值）/T2时SVI值×100%。以△SVI=15%为标准分为有反应组（△SVI≥15%，16例）和无反应组（△SVI<15%，14例）两组。

2.1　两组患者一般情况比较

两组患者年龄、体重、身高、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者各时点血流动力学指标比较

与T1比较，T2时有反应组CO及T2、T3时两组SVV、PPV降低（P<0.05）；与T2比较，T3时两组SVV和PPV降低（P<0.05），有反应组SV、SVI、CO和CI升高（P<0.05）；T2时无反应组SVV和PPV值低于有反应组（P<0.05）。其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3　ROC AUC结果分析

SVV和PPV预测容量反应的ROC AUC及95%CI分别为0.81（0.65~0.96）和0.94（0.86~1.00），Youden指数最大时，SVV的诊断阈值为8.0%，敏感度为75.0%，特异性为78.6%；PPV的诊断阈值为7.5%，敏感度为87.5%，特异性为92.9%。见图1。

本试验研究头低截石位下SVV和PPV的诊断阈值，为制订合理的目标导向性液体治疗方案，实现加速术后康复具有一定的临床意义。

本研究发现，与人工气腹平卧位相比，头低截石位CO明显下降，而心率轻度降低，MAP、SV轻度升高，差异无统计学意义。其原因可能如上所述，头低截石位增加回心血量，减轻了人工气腹引起的静脉回心血量减少，降低心率，进行代偿调节，但因头低截石位下肢静脉回流受阻，加重了人工气腹，使CO减少。这与沈富毅等认为妇科宫腹腔镜手术中患者采取头低截石位比Trendelenburg位CO下降更明显的研究结果一致。

本研究显示，SVV和PPV预测容量治疗有效的ROC AUC分别为0.81和0.94，均大于0.7，表明两者均可以预测头低截石位妇科宫腹腔镜手术患者容量反应。Youden指数（敏感度+特异性－1）最大时，SVV和PPV的诊断阈值为8.0%和7.5%，均低于正常目标值，表明在头低截石位和人工气腹条件下，SVV和PPV尽管可以用于预测患者容量反应，但其诊断阈值较正常目标值下降。因此，SVV、PPV监测时要考虑到气腹及体位对其阈值的影响。另外，研究结果也发现，SVV的诊断阈值高于PPV，且敏感度和特异性低于PPV。可能与MostCare监测软件设计有关，PPV是直接计算外周动脉压力差值，变化稳定，而SVV则是通过外周动脉压力波形收缩期下面积计算得来，迅速而敏感，但其值易受心律不齐、动脉压力波形的重脉波移位等干扰影响。因此，本研究在血流动力学平稳至少3 min后记录SVV值，并剔除心律失常的患者。

本研究使用NI监测麻醉深度，使麻醉深度维持在D0~D2水平，此麻醉深度既可减少麻醉过深对血流动力学的影响，又能避免术中知晓的发生。在进行容量治疗时，人工气腹压控制在10~12 mmHg，减少对血流动力学影响，以确保数据的准确性。本研究选取ASA分级Ⅰ、Ⅱ级的成年女性患者，对其他人群，特别是合并有高血压、心脏病的患者，还需进一步深入研究。