文献精读 | 术中外周灌注指数与急诊外科手术患者术后并发症和死亡率的关系：一项多中心回顾性观察性队列研究

   术后并发症和死亡的发生往往与围手术期血流动力学不稳定有关。目前认为围手术期低血压与大手术并发症发生相关。常规循环监测主要基于患者的平均动脉压和心率，但通过血压指标判断器官灌注的理论依据却并不充分，对其是否是药物治疗的有效指标尚有疑虑。

   随着检测心输出量的微创血流动力学监测方法的出现，临床上引入了目标导向疗法 (GDT)。该种疗法被认为具有改善择期大手术的预后的潜能，但其在急诊手术患者中的预后作用并不明确。

    由于围手术期交感神经或药物引起的血管收缩，平均动脉压和心输出量等大循环参数可能与微循环分离，因此，参考这些参数本身可能无法优化麻醉期间的循环管理。假设机体通过外周血流量减少以增加血流动力学恶化期间重要器官的中心血容量和灌注，那么检测外周灌注受损的无创方法可能是识别脓毒性休克和心源性休克期间循环不稳定的相关标志物。

   通过光电体积描记脉搏血氧饱和度信号的外周灌注指数 (PPI) 会随着低灌注而降低，反映组织中动脉波形的搏动和非搏动成分之间的比率。因此，外周灌注的变化包括心输出量减少和交感神经介导的外周血管收缩以增加中心血容量将反映在PPI中。外周血流灌注减少与危重患者、感染性休克患者以及急性或重大择期手术后的发病率和死亡率相关。然而，这方面的评估仅在相对较小的手术患者队列研究中进行，术中PPI与术后结果的关系没有得到充分描述。尽管通过多学科协作在努力改善围手术期管理，接受急诊腹部或髋部骨折手术的患者仍然表现出较高的术后并发症和死亡率。这些患者由于虚弱和多种合并症手术而特别容易受到麻醉和手术的影响，因此作为本研究的研究对象来探索PPI 与不良结局之间的关联。

   本研究假设血流动力学恶化将反映在低 PPI 中，而术中 PPI 低的患者发生术后并发症和死亡的风险较高，而与术中平均动脉压（MAP）无关。

   总之，本研究的主要目的是评估术中 PPI 与术后 30 天内严重并发症或死亡的关系。其次，研究还评估了预设的术中PPI阈值与患者结局的关系。

方  法

METHODS

    这项回顾性观察性队列研究包括 2017年11月1日至 2018年10月31日之间在丹麦哥本哈根 Hvidovre和 Bispebjerg大学医院进行的急性髋部骨折或腹部大手术的所有患者，纳入了年龄在18岁以上因急性髋部骨折手术（关节成形术、髓内钉或螺钉）或急性腹腔手术（因肠梗阻、任何内脏穿孔或任何肠道缺血状况而进行的腹腔镜检查或剖腹探查术）而接受椎管内麻醉或全身麻醉的患者。

   从患者监护仪获取术中 MAP、HR、SpO2、温度 (Temp) 和 PPI等数据。PPI通过食指的光电体积描记脉搏血氧饱和度信号获得。通过脉搏无创技术或通过桡动脉插管测量BP。则使用后者的数据。PPI 低值的实用阈值定义为0.5和1.5，MAP 65 mmHg为界限，以评估低/正常 MAP 和低 PPI 值的组合与结果的关系，术中平均 PPI为主要的暴露变量。

结局定义：

   使用Clavien-Dindo 分类登记手术并发症；III-V 级则定义为严重并发症，即需要手术、内窥镜或放射学干预的并发症，以及需要入住 ICU的危及生命的并发症或者死亡。将主要结局定义为术后 30 天内出现严重并发症或死亡（Clavien-Dindo III ≥3级）。术后30天和90天的全因死亡率通过查阅病历和民事登记号获得。

   在2017年11月1日至2018年10月31日期间，此研究共纳入了1338例急性手术患者；456人（34%）接受了急诊高危腹部手术（AHA），882人（66%）患有髋部骨折（图 1）。701 名（58%）患者接受了全身麻醉，567名（42%）患者接受了椎管内麻醉。755 (56%)名患者为ASA III级。

▲ 图1

   术中 PPI 在接受全身麻醉的患者中为 3.9 (2.8)，在接受椎管内麻醉的患者中为 2.5 (2.1) (P<0.001)。103 (8%) 名患者的 PPI 为 0.5，397 (30%) 名患者的 PPI 为 1.5。接受全身麻醉的患者的 MAP 为 68 (9) mmHg，接受椎管内麻醉的患者的 MAP 为 71 (10) mmHg (P<0.001)，而共448名患者 (34%) 的平均术中 MAP ≤ 65 mmHg。325 患者（24%）在30天内出现严重的术后并发症或死亡（ClavieneDindoClass III级以上），其中241人（74%）接受全身麻醉，84人（26%）接受椎管内麻醉（P<0.001）。术后30天的总死亡率为 139 (10%)。术中血流动力学变化、麻醉方法、血管活性药物、液体使用和结果见表 1。PPI ≤0.5 的患者在 30 天内的死亡率为 19%，而术中 PPI>0.5 的患者术后30天死亡率为 10%，P=0.003。PPI≤1.5和>1.5的患者30天死亡率分别为16%和8%（P<0.001）。依据术中平均PPI 得到的结局如图 2 所示。

▲ 表1

▲ 图2

   在评估 PPI 与术后严重并发症或30天内死亡等主要结局的关系时，该队列的粗 OR 为 1.07（95% CI 1.02-1.13；P=0.01）。PPI 与结局之间的单变量关联分别为PPI≤0.5为1.67（95% CI 1.08-2.55；P=0.02），PPI≤1.5为1.36（95% CI 1.04-1.78；P=0.002）。在单变量模型中MAP≤ 65 mm Hg 与主要结局没有显著相关性（OR 1.21；95% CI 0.92-1.58；P=0.2）。

   在多变量模型中，经手术、麻醉类型、输注（任何）血管活性药物、输液、失血和合并症等校正的PPI与主要结局的OR 为 1.12（95% CI 0.05-1.19；P<0.001）。PPI ≤0.5 和 PPI ≤1.5 与主要结局的多变量关联分别为 1.79 (95% CI 1.09-2.91; P=0.02) 和 1.65 (95% CI 1.20-2.27; P=0.002)。PPI 与 ClavieneDindo III级以上和术后30 天死亡率关联的单变量和多变量OR值显示在表 3 中。

▲ 表2

▲ 表3

    在评估时间关联的单变量模型中，在 PPI 非常低 (0.5) 和低值(1.5)下的OR 分别为 1.08（95% CI 1.03-1.13；P<0.001）和 1.04（95% CI 1.01-1.07；P =0.01）（表3）。低于和高于 PPI 和 MAP 阈值累计时间与严重术后并发症或死亡的估测概率如图 3 所示，PPI >1.5时 阴性结局的概率最低，而PPI≤0.5 时无论是椎管内麻醉还是全身麻醉，概率最高。

▲ 图3

   单变量分析中，MAP 小于65 mmHg 与主要结局无关，多变量模型中MAP 65 mmHg 对 PPI 与主要结局之间的关系没有显著关联（表 3）。然而，与MAP > 65 mmHg 的患者相比， MAP ≤65 mmHg 的患者中PPI 与主要结果的关联OR 从 1.07（95% CI 1.02-1.13；P=0.011）（粗略）增加到 1.17（95% CI 1.09-1.27） ; P<0.001)

讨 论

DISCUSSION

   在这个回顾性观察性的队列研究中，研究者发现术中的PPI与术后的严重并发症和死亡显著相关，MAP ≤65 mm Hg与术后严重并发症没有独立相关性，没有发现低血压对 PPI 对结果的影响有任何改变。然而，的确存在显著的相互作用（表 3），表明低血压对灌注不良的患者有协同作用，但低血压对灌注充足的患者可能影响不大。此外，术后 30 天内发生严重并发症或死亡的概率与患者在术中PPI 降低的累计时间相关，PPI >1.5 似乎呈现出最低概率，PPI ≤0.5 呈现出最高概率。PPI ≤0.5 患者的 30 天死亡率是 PPI > 0.5患者的两倍，表明避免外周灌注不良可能会提高生存率。围手术期血流动力学优化基于心血管系统的监测，其目标是保证组织灌注。GDT 概念已成为优化血流参数的个体化方法，随着微创心血管监测手段的出现，该概念变得更为重要，在GDT 方案中通过严格控制血压优化器官灌注有望改善患者的预后，急诊手术患者的术后发病率和死亡率仍然很高，而低血压的预防受到很大的重视，但预防及纠正低血压的方法以及随之而来的与术后结局的关系还没有得到充分理解。此研究的数据表明，低 PPI 是一个重要的围手术期指标，单独或与低血压一起可能预示术后不良结局。通过光体积描记法无创且连续获得的PPI监测，在围手术期普遍适用，可能是一种可行的血流动力学监测方式。将此灌注参数添加到 GDT 的算法中可能有助于指导临床医生进行正确的干预。

   该研究的优势在于来自两个中心的大样本急诊手术病人，纳入了有关 PPI 和 MAP 的详细数据。其研究结论就是术中 PPI 值低，持续时间长与急诊高风险手术患者的术后严重并发症或者死亡相关。与术中PPI低值的持续时间也具有相关性。针对 低PPI 阈值的进一步研究可能有助于确定可以减少急性非心脏手术中严重术后并发症的相关策略。