JCA专栏丨罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的90%最低有效浓度以及地塞米松的影响

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前    言

通过使用局麻药的最小有效容量(MEV)或最低有效浓度(MEC)或加用辅助药物，可有效避免相关并发症的发生。但目前超声引导腋路臂丛神经阻滞中局麻药最小剂量的相关数据仍参差不齐。

已知神经周围注射或静脉注射地塞米松可延长局部麻醉阻滞作用，但静脉注射地塞米松能否降低腋路臂丛神经阻滞中局麻药用量目前仍未可知。

研 究 目 标

通过一项超声引导下腋路臂丛神经阻滞中使用罗哌卡因联合地塞米松的单中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，即可了解到：

• 罗哌卡因用于超声引导下腋路臂丛神经阻滞的90%最低有效浓度（MEC90）；

• 静脉注射地塞米松对MEC90的影响。

试 验 设 计

患者行超声引导下腋路臂丛神经阻滞下手/腕部手术，手术时间少于4小时。患者的排除标准为：年龄<18岁，ASA分级>Ⅲ级，处于怀孕或哺乳期，合并神经病变，凝血功能障碍，无法沟通并同意手术，目前使用镇痛药或皮质类固醇激素，对试验药物过敏，以及夜间、周末手术研究者无法获得患者数据。各组间患者的具体情况见表1。

使用一次性穿刺针在超声引导下向腋窝注射罗哌卡因20ml行臂丛神经阻滞，仅在患者要求时静注咪达唑仑(0.5-1mg)。阻滞成功的标准为： 

• 30分钟内臂神经丛所支配的四个神经区域冷感觉消失；

• 痛觉消失，无需全身镇痛药物或局麻甚至全麻。

术后采用包括对乙酰氨基酚、酮洛芬(无禁忌症)、曲马多在内的规范化术后镇痛方案以缓解疼痛。

表1 对照组和Dexa组患者详情、试验结果和术后随访情况 

研 究 方 法

利用计算机将患者随机分至对照组和Dexa组，每组73人，对照组在腋路臂丛神经阻滞时静注2ml生理盐水，Dexa组静注8mg/2ml地塞米松，时间超过30s。

采用有偏硬币设计序贯法（BCD-UDM法）确定各组罗哌卡因浓度。根据经验，两组的第一个患者均静注4.75mg/ml罗哌卡因，之后每个患者罗哌卡因浓度取决于前一个患者的阻滞情况：若阻滞失败，则下一个患者用药浓度增加0.50mg；若阻滞成功，则根据BCD-UDM法确定下一个患者随机用药浓度进行有偏硬币随机，有11%（b＝0.11）的概率减少0.50 mg/ml，有89%（1-b＝0.89）的概率保持不变。患者和试验人员均不了解分组情况和罗哌卡因浓度。

最后该试验主要是为获取罗哌卡因用于超声引导下腋路臂丛神经阻滞时的MEC90。次要结果为：

1. 罗哌卡因95% 最低有效浓度(MEC95)和99%最低有效浓度 (MEC99)；

2. 产生镇痛效果的时间；

3. 运动（在指令下移动手指的能力）和感觉恢复（手指触觉）的时间；

4. 48小时内镇痛药的使用情况；

5. 术后48 小时内恶心呕吐情况；

6. 术后两晚的睡眠情况；

7. 地塞米松注射后2小时血糖水平；

8. 术后2周和6个月出现的并发症。

研 究 结 果

采用有偏硬币设计序贯法，则每组至少需要65次成功，其固有的预期失败率为11%，损失率为10%。采用保序回归计算MEC。采用夏皮罗-威尔克（Shapiro-Wilk test）检验定量资料正态性。最后，各组间的具体情况如表1所示，序贯抽样情况如图1所示。

图1 总体偏硬币设计序贯法抽样情况

注：在不同浓度的罗哌卡因组中，圆形代表阻滞成功，黑色方形代表阻滞失败。

MEC90在对照组中为4.4 mg/ml(3.2-4.7)，在Dexa组中为4.4 mg/ml(3.7-5.6)，无任何差异。Dexa组患者的运动和感觉恢复明显延迟，镇痛药镇痛效果更持久，镇痛药用量更少。

讨    论

• 首次表明静脉注射地塞米松不会改变罗哌卡因用于腋路臂丛神经阻滞的MEC90，且证实了   地塞米松（8mg/2ml）不仅适用于术后疼痛，还会使手术患者感觉和运动阻滞时间增加。

• 有偏硬币设计序贯法相比于其他动态抽样方法可以直接调查MEC90。

• 各组间肥胖、肾功能不全和糖尿病等因素很好平衡。

• 未考虑地塞米松和局麻药的相互作用。

• MEC90值受许多因素影响，包括局麻药种类、神经阻滞的位置和技术、辅助用药、阻滞成功的判断标，以及同时或联合使用镇痛药。而该研究所得出的MEC90仅是罗哌卡因用于超声引导下腋路臂丛神经阻滞的MEC90，由于影响因素繁多，各个研究之间数值的比较仍很困难。

结    论

用20ml罗哌卡因行超声引导下腋路臂丛神经阻滞90%最低有效浓度为4.4mg/ml，联合8mg/2ml地塞米松静注不会对MEC90造成影响，且会增强术后镇痛作用。