中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）发布，要点一览！

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例如：某DKD患者的GFR为50 ml·min^-1· (1.73 m²)^-1、UACR为80 mg/g, 诊断为DKD G3aA2, 对应的DKD进展风险为高风险, 应每年至少随访2次。

● DKD 的预后评估

• 心血管风险评估：DKD显著增加DM患者的CVD及其相关死亡风险，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。《指南》建议，在DKD确诊后应尽早进行CVD风险评估，并积极开展综合防治。评估内容主要包括心血管病史、家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、尿白蛋白水平、eGFR等。

• ESRD风险评估：DKD是ESRD的主要原因，UACR和eGFR水平下降是ESRD重要的独立危险因素。因此，《指南》建议对DKD患者定期监测UACR和eGFR自基线时的变化，以评估ESRD风险，并尽早调整相应的治疗方案。

• 死亡风险评估：DKD 患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。目前尚无公认的DKD 患者死亡风险评估模型，但有研究提示Charlson伴随疾病指数可用于评估DKD患者的死亡风险。

《指南》指出，DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。对于尚未发生DKD的患者应特别注意危险因素的管理。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、血脂代谢异常、超重或肥胖等。

● DKD的血糖控制

▶ 血糖控制目标

《指南》推荐HbA1c联合自我血糖监测 (SMBG) 和持续葡萄糖监测 (CGM) 作为DKD患者血糖控制状况的评估方式；在制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图1）:

●  降糖药物的选择

▶《指南》指出，T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量。确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若eGFR≥ 45 ml·min^-1· (1.73 m²)^-1，均推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 (SGLT2i) 以延缓DKD进展 (图2)。而对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂 (GLP-1RA)。

▶ 对使用胰岛素治疗、空腹血糖高的DKD患者，指南为何建议联合基础胰岛素治疗呢？研究显示，空腹血糖对于HbA1c贡献率高达80%²；并且空腹高血糖是导致全天血糖控制不佳的重要原因³。因此，控制空腹血糖有助于实现患者血糖达标。国外研究提示，FBG目标设为6.1 mmol/L可实现疗效与风险的平衡；Beyond Ⅲ研究显示，中国T2DM患者最佳空腹血糖目标值为6.1mmol/L，可在提升HbA1c达标率的同时不增加低血糖风险⁴。

▶ 基础胰岛素治疗可使空腹血糖达标，餐后血糖随之下降，进而整体血糖正常化⁵。《成人2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》指出，甘精胰岛素在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素⁶。研究显示甘精胰岛素单药治疗5.4天即可实现空腹达标6.1⁷。目前，新一代基础胰岛素类似物甘精胰岛素U300已在我国获批上市，且已纳入国家医保目录。甘精胰岛素U300拥有独特的的皮下储库微沉淀技术,控糖疗效更持久、更平稳，在有效降糖的同时,低血糖风险也低^8,9, 并且可每天调整剂量，为患者提供了一种全新的治疗选择。

● DKD的血压控制

▶ 血压控制

《指南》强调DKD患者的血压控制目标应个体化；推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）

▶ 降压药物的选择

对于DKD伴高血压患者，《指南》推荐首选ACEI或ARB类药物治疗；不伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。

● DKD的调脂治疗

▶血脂控制目标

《指南》推荐低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 作为DKD患者血脂控制的主要目标，推荐DKD患者的LDL-C目标值<2.6 mmol/L, 其中ASCVD极高危患者的LDL-C应<1.8 mmol/L。

▶降脂药物的选择

《指南》推荐首选他汀类药物治疗：他汀类药物一般无肾脏损伤作用，在起始治疗时应选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。

DKD的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD患者自我管理及健康教育。

1.  中华糖尿病杂志, 2021,13(8): 762-784.

2. Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514.

3. Pan C, et al. Chinese Medical Journal 2008,121(21):2119-2123.

4. Yang W, et al. Diabetes Obes Metab 2019,21(8):1973-1977.

5. Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51.

6. 纪立农,等.中国糖尿病杂志. 2017, 25(1): 2-9.

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