数说 | 基层卫生健康高质量发展的长汀做法

作者：富谷

来源：健康县域传媒

前言

8月20日，国家卫生健康委发布《关于开展基层卫生健康综合试验区建设的通知》中指出，为推动基层卫生健康工作高质量发展，国家卫生健康委拟遴选部分县（市、区，下同）开展基层卫生健康综合试验区建设。经县级党委政府申请，地市级和省级卫生健康行政部门逐级审核，国家卫生健康委组织专家遴选，确定山西省晋中市介休市、浙江省嘉兴市海盐县、安徽省淮北市濉溪县、福建省龙岩市长汀县、山东省潍坊市寿光市、河南省平顶山市郏县、四川省泸州市泸县、新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县等8个县市为基层卫生健康综合试验区。     名单一经发布后，引起广泛关注，作为各省唯一试验区，他们有哪些方面做得好？有哪些新的工作思路值得借鉴学习？为了更加深入全面的了解这些县市的基层医改实践，健康县域传媒特将以“优秀案例”的形式呈现，本期我们走进被誉为“福建省西大门”的长汀县。  

长汀县地处福建省西部，全县辖18个乡镇（13个镇5乡），总人口55 万，土地面积3099平方公里，是典型的"八山一水一分田"山区县，属福建省国土面积第五大县，是福建省23个扶贫开发工作重点县之一。

医疗卫生资源方面，全县辖区内共有县级公立医院2家（福建省汀州医院、长汀县妇幼保健院）、民营医院3家（汀州中医院、新福音医院、长庚医院）、乡镇卫生院18家（其中4家中心卫生院，14 家乡镇卫生院）、社区卫生服务中心2家，其他卫生机构4家（长汀县疾控中心、长汀县皮肤病防治院、长汀县卫生监督所、长汀县卫生进修学校），村卫生所 398 家。

本文重点阐述长汀县内18家乡镇卫生院在过去8年时间内经历的变化、取得的成绩以及遗留的问题。

01 供需结构

首先我们对长汀县乡镇卫生院的整体供给情况做个梳理：如下表所示，截止2018年底，18家乡镇卫生院总编制床位661张，实际开放床位1467张，共有在岗人员1406人，其中卫技人员1109人，占在岗职工的78.88%，总业务用房面积达95179平方米，总资产40218万元，其中固定资产20398万元。

乡镇卫生院基本情况

（一）卫技人员方面，2012年-2018年的统计数据显示，整体上呈逐年增长趋势，2018年比2012年卫技人员数增加46.5%。

乡镇卫生院卫技人员情况

2018年，18个乡镇卫生院在岗人员共有1406人，其中在编人员有585人，与2012年相比在岗人员的数量增长了62.92%。学历构成方面：本科学历以上的有142人，大专学历的有460人，中专学历的有567人。职称构成方面∶ 初级职称的有864人，中级职称的有83人，副高及以上的仅有21人。

乡镇卫生院人力资源

（二）设备配置方面，18家乡镇卫生院中，有9家乡镇卫生院万元以上设备价值在 11~100万元之间（占比50%）；有4家乡镇卫生院万元以上设备价值在101~200万元之间（占比22.2%）；有3家乡镇卫生院万元以上设备价值大于200万元（占比16.67%），另有2家设备价值低于10万元。

统计发现，有3家卫生院万元以上设备台数超过30台，分别是河田中心卫生院、濯田中心卫生院和新桥中心生院。有6家乡镇卫生院万元以上设备台数在11~20台之间，占比33.33%；4家乡镇卫生院万元以上设备台数在21~30台，占比22.2%；此外，仍有5家乡镇卫生院万元以上设备台数在3~10台之间，这5家卫生院均为贫困乡卫生院。

其次是从门诊量、住院量两项指标看基本医疗服务（需求）情况。自2016年开始，长汀县乡镇卫生院门急诊人次、住院人次均有所下降。2018年，长汀县18个乡镇卫生院门急诊人次为89.41万人次，住院人次为4.05万人次，与 2012年对比分别增长24.9%、64.63%。

乡镇卫生院基本医疗情况

有了门诊量和住院量的双向增长，有力保障了乡镇卫生院的收入增长，2018年长汀县18个乡镇卫生院的总收入为25531.5万元，其中财政补助收入为8789.4万元，占总收入的34.42%，业务收入为16424.1万元，占总收入的65.58%。

2012-2018年长汀县乡镇卫生院

总收入构成

药品收入占比依然是乡镇卫生院医疗收入的主要构成，占比由2012年的16.87%增长至2018年的43.39%，但2017-2018年的增幅仅为1.33个百分点。2018年，长汀县乡镇卫生院平均每院医疗收入863.04万元，平均每院药品收入为374.55万元，药品收入占医疗收入的43.4%，长汀县平均每院医疗收入从2012年以来都比我国平均每院医疗收入水平高，而药品收入占医疗收入的比重却比平均水平低。

2012-2018年长汀县乡镇卫生院

医疗收入构成

可以看出，长汀县18个乡镇卫生院由以往以药养医为主转变为以业务收入为主要收入来源，一定程度上能够实现 "自我造血"功能。

2012-2016年我国乡镇卫生院

医疗收入构成

最后我们看乡镇卫生院的收支结余情况，2018年，长汀县18家乡镇卫生院中有7家的业务收支结余为负，出现亏损。18家乡镇卫生院的收支结余（含拨款）为-592.05万元，业务收支结余为-9381.68 万元。2012-2018年间，乡镇卫生院在业务和医疗服务两项亏损逐渐增加，而药品收支结余亏损逐渐减少。18家乡镇卫生院的经费自给率（经费自给率=业务收入/业务支出）为60.6%，较2017年下降17.03%。

2018年，长汀县乡镇卫生院运行效率体趋于稳中向好，说明乡镇卫生院充分利用了基本医疗设备、人力强源，础设施等固定资产的投入，使用效益凸出，只有小部分乡镇卫生院存在投入产出失衡，规模效益不佳的困境。

有学者认为政府的投入在乡镇卫院的水平和服务质量中起着至关重要的作用。政府对乡镇卫生院的投入越大，乡镇卫生院的运行效率越好，二者成正比关系，稀缺性是公共卫生资源的特性，所以效率成为评估各项卫生政策实施效果好坏的重要标准，这也是卫生政策制定者最为关心的问题。

调查结果显示，2012年以来的七年间，长汀县18个乡镇卫生院的财政补助占总收入的比重在20-30%间波动，2012-2018年间只有三年在财政补助的作用下乡镇卫生院有收支结余，才没有出现亏损的状态。如果扣除财政拨款，乡镇卫生院的业务收支均为亏损的状态。2018年长汀县 18个乡镇卫生院均没有收支结余，11家乡镇卫生院通过财政补助才没有出现亏损现象。可以看出，虽然政府的财政投入占比不高，但是财政补助对于乡镇卫生院的发展起着举足轻重的作用。

02 主要手段

有学者将长汀模式总结为八大重点手段。

一是“一归三放”。一归，即按照“政事分开，管办分离”原则，由县医管委（原来卫生局）统一归口管理基层医疗卫生机构的人事管理、业务开展、经费管理以及干部的任免等办医和管医职能。三放分别是人事权、分配权和经营权。人事权方面，实行院长负责制下的自主管理人事权，具体包括三个方面：人员编制增加；聘用权下放，允许乡镇卫生院结合实际自主招聘编制外符合任职资格条件的医务人员；同工同酬，所有在岗人员严格执行“按岗位确定薪酬，按绩效领取报酬”制度；村医乡用，由乡镇卫生院统一管理使用偏远山村的乡村医生，并组建涵盖乡村医生及乡镇卫生院医务人员在内的基本公共卫生服务队伍，有效缓解乡村医生待遇差、乡村公共卫生人员不足问题。

分配权方面，落实"两个允许"，一是县级公立医院实行工资总额控制，建立内部绩效分配机制；二是建立健全乡镇卫生院长和医务人员绩效分配制度，允许基层医疗卫生机构自主分配收支结余，赋予院长较为宽松的资金支配权，实行编内编外人员同工同酬，优绩优酬。经营权方面，在"保基本"的前提下，充分考虑本地群众的健康需求，建立特色专科发展模式，使基层机构的发展活力以及骨于人员的业务能力全面提升。

二是加强约束，实现监督层制衡。为了避免卫生院因追名逐利而出现过度医疗的情况，由审计部门与其他相关部门进行定期或不定期的检查，并制定了完善的奖惩制度，进而使权力实现了相互制衡。同时加大卫生院内部管理的力度，建立起了与绩效相关联的约束考核机制，不仅有效控制了群众的医疗费用，而且降低了群众在普通门诊、特殊门诊以及住院中所支出的费用。

三是用足用活医保政策。（1）实行灵活多变的付费方式，针对高血压、糖尿病患者，采取按接诊日付费的方式；针对住院康复、患有精神疾病患者，采取按床日付费的方式；针对门诊康复病人，采用日间康复总额预付的付费方式；（2）制定差别化的补偿标准。规定乡镇卫生院住院补偿标准为90%，县级公立医院住院补偿标准为80%，县外住院补偿标准为50%，统一将基层医疗机构普通门诊的补偿标准提高至60%，取消家庭最高限额，同时将每日最高补偿标准提高至27.5元；（3）通过新农合补偿“兜底”，将“先诊疗后付费”的结算方式推行到基层医疗机构当中；（4）改革特殊门诊补偿标准，对高血压、糖尿病、重症精神病患者的医药报销方式进行优化，对参加新农合的特殊门诊患者用药实行零支付（由乡镇卫生院免费提供22种常用药，村卫生室免费提供6种常用药），而县新农合中心对乡镇卫生院实行按诊疗日付费（即由新农合基金支付给卫生院高血压诊疗3.0元/天、糖尿病诊疗7.0元/天、重驻精神病诊疗4.0元/天）。

四是落实国家基本公共卫生服务。补助经费采取政府购买服务的方式，通过量化、货币化、明码标价、双考核措施进行拨付。对16项基本公共卫生服务项目的成本进行核算，做到细化、量化、货币化，采取明码标价的形式，通过政府购买的方式，按照基层医疗机构提供的基本公共卫生服务的数量、质量等，在全面考核评价的基础上核定补助，实现了从“按人头拨付”到“按业绩拨付”的转变。

五是坚持政府与市场“两手并用”。发挥财政资金的杠杆调节作用，将财政预算中的卫生健康事业经费进行二次分配。即县财政局先将经费划拨到卫健局，卫健局再将拨入经费进行二次分配，拨付给各乡镇卫生院；对于规模较大、“造血能力”强的按经费的15%下拨；规模一般、收支均等的按经费的50%下拨;偏远地区、经营相对困难的按经费的80%下拨。结余资金由县卫健局统筹安排，用于加强基础设施、标准化科室、大型设备的采购等，提高财政资金的使用效率。

六是“一乡一品”。按照“一乡一品、差异化发展”原则，重点发展特色医疗服务，开展精神病专科、医养结合服务中心、慢病专科、中医康复专科、儿童脑瘫专科、妇产科、儿科、血透、消化内科等特色医疗服务项目，有效促进基层卫生院发展。

七是多层次医联体建设。全县“一盘棋”，推动县域内非紧密型医联体协作。一是帮扶机构安排相应的临床医生到对口帮扶卫生院开展全天坐诊，要求每月坐诊不少于2次；二是建立县域康复专科联盟，成立以县医院康复科为龙头的康复专科联盟、高血压病专科联盟、Ⅱ型糖尿病专科联盟，由县医院下派1名副主任以上职称医生定期到对口单位开展业务指导；三是开展“一院一品”培植共建，通过结对帮扶，每年为乡镇卫生院培植1个以上有特色优势的专科，并通过业务指导、引进技术、人才培养等方式，实现结对双方优势资源互补。建立专科建设联动、人员合理流动、双同转诊、统一诊断评价、业务指导和培训、全程健康管理服务、临床用药联动等七项举措机制。

八是推进乡村卫生一体化服务管理。（1）加强村卫生室标准化建设；（2）强化对乡村医生的培训教育并逐步提高乡村医生福利待遇，落实基本医疗津贴及基本公共卫生津贴，分别为1200元/年及8000 元/年；一般诊疗费补贴4元/人次；入户出诊5元/天；药品零差率补助是药费的15%;；（3）启动村医养老机制，对符合按照城镇职工灵活就业人员的在岗乡村医生按照标准缴纳养老保险（个人自付2/3，卫生院从业务收入结余款中支付1/3），对不符合城镇职工灵活就业人员条件的乡村医生引导其参加新农保，并补贴相关费用（个人和乡镇卫生院各支付50%）。（4）按照一村一室式、一村多室式、多村一室式、跨村兼职式等4个分类标准对全县290个行政村的医疗卫生服务进行分类管理，并与乡镇卫生院共同对辖区内行政村开展“网格化”医疗卫生服务。（5）针对服务“盲区”，实行“四定”服务（定点、定时、定服务项目、定新农合补偿）。

03 实际成效

先来看一组数据，截止2018年底，长汀县域内就诊率达94.13%，县域内住院率达81.89%，为龙岩市内各县域中最高，高于世行贷款医改促进项目指标值（≥73%），全县住院病人流向分别为乡级37.6%、县级44.29%、县外18.11%，基本形成较为合理的分级诊疗制度，基层医疗卫生机构总诊疗人次181.9万人次，占总诊疗人次的65.03%。此外，乡镇卫生院及一体化管理村卫生室实现了“一增三降"，即住院人次增加，次均药费及次均住院费、次均门诊费下降。

我们从四个层面展开详述。一是新农合。2017年，长汀县新农合住院病人单病种定额付费的种类达81种，并且在医保报销范围内纳入工部分服务性费用，基本建立了大病保障机制，重特大疾病保险覆盖儿童白血病、先心病等22个病种。“三保合一”后，重特大疾病保险制度得到了延续，新医保制度实施了大病补充保险，2018年大病补充保险参保428633人，保费1740.25万元，赔付1837.19万元，其中，住院赔付1737.47万元，特殊门诊赔付99.72 万元，大病保险赔付率105.57%。基层百姓个人医疗卫生支出占总费用的比重逐年下降。

二是能力提升。2018年，18家乡镇卫生院的门诊量、住院量、业务收入分别增长2.4%、 4.6%和21.2%，截止到2018年底，长汀县签约人口数为181086人，常住人口签约率为41.82%，重点人群签约人口数为93458 人，签约率为64.41%，其中建档立卡贫困人口签约履约率达100%。

三是人员积极性和患者满意度得以提升，城乡医务人员薪酬待遇的差距逐渐缩小，2018年中级职称医师年收入：县级公立医院10.752万元，乡镇卫生院11.428万元。“一归口、三下放”使得乡镇卫生院运行更加灵活高效。

四是精准健康扶贫，通过开展基本公共卫生服务、提高建档立卡贫困户因病住院的报销比例、设立大病救助基金等举措扎实开展健康扶贫工作。据统计，长汀县建档立卡贫困人口25671 人，实行规范化管理和家庭医生签约服务，实际签约24370人，2018年履约58016人次。

长汀基层医改工作，被国家卫健委专家认为“长汀模式”“长汀医改一枝独秀”，获得“2015年度中国地方政府优秀创新实践奖”，长汀县新农合被国家卫健委列入全国12个重点联系县之一、基本公共卫生服务项目被国家卫健委列入全国18个重点联系县之一、乡村医生签约服务工作被国家卫健委列入全国15个重点联系县之一。长汀县“一归口、三下放”的做法列入福建省《关于深化医药卫生体制综合改革试点方案》。

04 待解问题

在国家卫健委发布的全国八个基层卫生健康试验区名单中，长汀县是福建省唯一，它成名已久，改革力度空前，但仍有些待解决问题遗留。

首先是医保基金的支持力度待加强。“三保合一”后，基层普遍反映出医保政策在特殊门诊报销、门诊封顶、住院报销等方面，要求群众承担更多的费用，群众对医保缴费越来越多，医保报销越来越难，产生怨言，也直接影响了乡镇卫生院的门诊和住院就诊量。

主要体现在四个方面：一是医保资金市级统筹后，在制定医保政策时没有原来新农合时期灵活，切实地向基层倾斜。医保基金总量不足，各级公立医疗机构每年垫付医保比较多；二是医保对基层普通门诊、特殊门诊、高血压、糖尿病等慢病管理方面支持倾斜力度不够，部分政策规定也不切实际，如普通门诊三天只能看一次病，检验和病理项目外送检查不报销等，基层反映意见大；三是药品采购不齐全，用药限制多，影响医生用药，患者因缺药意见大，增加了医患矛盾；四是医保稽查扣款不够合理。长汀县乡镇卫生院的编制床位数核定时间较长，一直没有核增，随着经济社会发展，乡镇卫生院实际开放床位远远超过编制床位数，医保稽查未考虑发展实际，扣款仍然按照原有编制数扣除，乡镇卫生院意见较大。

其次是医疗人才瓶颈问题突出。一是临床医疗人才招聘机进难；二是人才流失严重；三是骨干医学人才和学科带头人以及管理层人才短缺；四是职称普升和进修培训动力不足。受职称评定政策的影响，乡镇卫生院医务人员职称评定政策倾斜不够，特别是高级职称的职数、评定标准都有严严格要求，极少数人能到副高级职称，存在"天花板"效应。同时，因进修培训期间不能享受医院绩效，致使许多医务人员进修培训动力不足。

第三是信息化严重滞后。县、乡互联互通共享平台建设推进不力，县域六大中心建设中，只有心电中心初步建立，但由于诊断收费向题，运行不畅，效果不明显，影像中心、病理中心、检验中心、消毒供应中心均未启动实施。远程门诊系统只连接县级医院和 4个中心卫生院，县乡远程会诊人数少。

最后是财政保障机制待完善。由于贫困山区县综合经济实力较为薄弱，长汀县对医疗卫生的投入相对不足，政府主要保障县级医院重大医疗卫生基础设施项目的投入，政策性的医疗卫生经费支出，对乡镇的医疗卫生投入保障欠帐多。

责任编辑（见习）：高路 审核：汪言安