颈动脉内膜剥脱术的术后认知功能障碍发生率和死亡率

颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 是治疗有症状和无症状高级别颈动脉狭窄以预防卒中的有效治疗方法。目前已有研究证明，术后认知功能障碍（POCD）与心脏手术和非心脏手术（胸、腹或骨科手术）的死亡率增加有关。但关于CEA与术后认知功能障碍(POCD)之间是否具有相关性仍未可知。其研究结果众说纷纭，含糊不清。围术期不使用他汀类药物的患者，CEA术后24小时内认知功能障碍与高死亡率之间有一定关联，但在使用他汀类药物的患者中则没有该现象。然而，术后早期阶段的认知功能可能会被手术相关因素（药物、术后疼痛、情绪紧张）所掩盖，因此POCD的更可靠定义在术后 30 天以上。

该研究的目的是在术后急性期和慢性稳定期进行评估以探究 CEA 与POCD/术后认知功能改善（POCI）与远期生存率之间的关联。

研究方法

该前瞻性队列研究在芬兰赫尔辛基大学医院神经病学和心血管和胸外科进行，得到赫尔辛基大学医院伦理委员会的批准，所有参与者入组前均已知情同意并填写了书面知情同意书。

CEA 时间范围：1997-02-20～2000-03-23。患者分别于术前1-2天和术后4天，术后3个月进行神经心理学测试。

对照组与CEA组同时参加术前1-2天及术后4天的测试，但不再进行长期随访。

纳入排除标准 CEA 组 ： 共 44 名入组成员 ， 可独立进行日常活动，无潜在的心源性栓子，无放疗史 ， 达到 CEA 指证。 对照组 ： 由年龄、性别、教育和职业水平与 CEA 组相匹配的 17 名志愿者组成。 对照组无服药史 、 心血管和神经系统疾病史 ， 饮酒史。 教育水平分级 ： （1） 初级水平 ： 需要 6-9 年教育的义务教育 ； （2） 中等水平 ： 职业培训、预科考试和 / 或需要 8-15 年教育年限 ； （3） 高级水平 ： 大学水平或硕士学位及以上 ， 需要至少 16 年的教育。 职业类型分为： 体力劳动者或体力劳动 者、熟练的体力专业人员和非体力劳动的白领工人。 

围术期管理

患者在全身麻醉下手术，由同一位外科医生采用标准化方法进行血流动力学监测和经颅多普勒监测。在术前1天、术后4天和术后3-4个月获得了大脑的MRI成像。

出院后，所有患者被转诊到初级医疗保健机构，以继续管理和随访血管危险因素。

神经心理评估

测试组的神经心理学测试分为七个模块：学习包括 Rivermead 行为记忆测试的逻辑记忆子测试、听觉语言学习测试和 Rey 视觉学习测试。延迟记忆包括逻辑记忆的延迟回忆、听觉语言学习测试和 Rey 视觉学习测试以及 Rey 视觉学习测试的识别。工作记忆包括向前和向后的数字跨度。执行功能包括字母取消测试、Trail Making 测试、B 部分减去 A 部分、Stroop 测试、单词子测试减去颜色子测试和语言音素流利度。运动灵活性包括手指敲击和 Purdue Pegboard（在两个测试中手都位于狭窄对侧）。处理速度包括 Trail Making 测试、A 部分和 Stroop Color 子测试。推理包括韦克斯勒成人智力量表的相似性和模块设计子测试。

所有测试分数都使用健康对照的基线表现作为参考进行标准化。

风险因素评估

吸烟以包年为单位（吸烟年*每天吸烟包的数量）。使用BDI量表评估术前抑郁症状。在基线时记录症状性狭窄（TIA 或轻微中风）、体重指数（BMI）以及术前中风、高血压、糖尿病和血脂异常的发生情况。术前（术前使用>4 周）和随访记录他汀类药物的使用情况。术前白质高信号 (HI) 的程度采用四码量表进行评估（HI-1，小和局灶，<5 毫米；HI-2，大局灶，6-10 毫米；HI-3，局灶融合，11 –25 毫米；HI-4，弥漫性融合）并归类为 HI-1 或更多。

数据统计

使用SPSS进行统计分析，P<0.05视为显著性差异判断标准。主要检验方法：χ 2检验，Fisher确切概率法，Cox回归分析， Kaplan-Meier 曲线，秩和检验。

研究结果： 研究者 术后 12-14 年的随访时间内，一名患者失访。其余 43 名患者（ 21 名有症状， 22 名无症状）被纳入该研究。在最终所有人群中 ， 16 名患者死亡， 27 名患者同意参与并签署书面知情同意书。随访结束或死亡的中位 时间为 12.5 年 [ 1.8 - 14.6 ] ， 患者群体的特征见表 1 。

认知能力测试 CEA 组和对照组的认知表现见表 2 。 2 名 （ 5% ） 的患者有预先存在的认知障碍，无记忆延迟的患者， 1 名 （ 2% ） 患者工作记忆受损， 17 名患者 （ 40 % ） 在执行功能方面， 6 名患者 （ 14% ） 在 速度方面， 4 名患者 （ 9% ） 在运动灵活性方面和 9 名患者 （ 21% ） 在推理方面受损。 对照组在上述领域均不存在认知障碍。 

CEA 后未检测到围术期卒中，但术后MRI成像显示一名患者出现新的轻微无症状卒中和微出血，但其任一测量中均未提示POCD/POCI。术后4天时有12名（28%）患者和术后3个月时有14名（33%）患者明显表现为POCD。另一方面，有10名患者（23%）在术后4天时表现为POCI，有9名患者（23%）在术后3个月时表现为POCI。POCD和POCI在单个域中通常很明显：在两项测试中，有4名患者发生POCD，1名患者在多个测试中出现POCI，结果见表3。

POCD 与患者特征之间的相关性见表4。术后第4天的POCD发病率与人口统计变异值、危险因素、白质高信号、有症状的狭窄或卒中无关，而术后3个月POCD发病率与CEA前连续服用他汀类药物（>4周）有关，与其他因素无关。

死亡率 死因为缺血性心脏病 （ 7 名患者）、阿尔茨海默病 （ 2 名患者）、恶性肿瘤（ 2 名患者）及其他疾病（ 5 名患者）。 有 2 名死于阿尔茨海默病的患者在两次术后评估中均发生 POCD 。 手术时根据性别和年龄调整的生存分析结果显示在 表5 和 图1中 。影响生存率的主要因素是发生于术后3个月时的 POCD（HR 5.0，95% CI 1.8-13.9，p = 0.002）和随访时未使用他汀类药物（HR 10.7，95% CI 3.1-37.7，p < 0.001）。即使将狭窄和心血管危险因素添加到模型中，这两个因素在多变量分析中仍然显著。术后3个月时的POCD与随访时他汀类药物使用情况之间的相互作用则并不显著（p = 0.93）。 

研究结论 综上所述 ， 该研究结果强调了早期发现 CEA 术后认知能力下降的重要性，并将其作为加强医学监测和护理的指征。 为了进一步改善临床实践，未来需要进行更大规模的调查，以确定最容易发生 POCD 和对预测 CEA 后生存率最敏感的认知领域，以及是否可以通过干预措施改善结果。

醉翁之艺 点评

在经过12-14 年的随访时间后，该研究发现，与未发生POCD的患者相比，CEA术后发生POCD的患者，其死亡率将提高约5倍。该结果强调了慢性POCD早期识别的重要性，因为慢性POCD可以成为预测远期预后的一项重要评估指标。该研究结果与早期非心脏 和心脏手术后死亡率与稳定期POCD之间关联的发现一致，并进一步将这些发现扩展到 CEA 脑循环血运重建。

CEA 的远期益处已经非常确定：与无手术对照相比，进行CEA手术的患者发生严重卒中或死亡的风险较低，并且 CEA 还降低了卒中在无症状的颈动脉患者中 的发病风险。

CEA 后POCD表明存在长期预后不良的风险，POCD可能反映更严重的围手术期神经损伤并导致累积心血管或神经血管损伤的脆弱性。此外，长期POCD可能会限制患者从事健康生活方式以及寻求和承诺医疗护理的能力，降低生活质量，导致二级预防不理想。

该研究的优势包括广泛的神经心理学评估、基于可比对照人群POCD的特定标准、考虑所有主要心血管危险因素以及随访时间长且辍学率非常低 (2%)。最重要的限制是样本量有限，这可能会降低识别可能与 POCD 相关的潜在因素或调节 POCD 与死亡率之间联系的能力。此外，有限的样本量不允许在该研究中精心设计的认知领域内单独调查 POCD 与死亡率之间的关联。

张一哲 编译  苏殿三 审校

原文链接：[1]Zhang N N, Sun L, Chen W T, Yang Y L, Wu Y M. Effects of edaravone on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing hip joint replacement surgery: A randomized controlled trial [J]. International journal of surgery (London, England), 2020, 80(13-8.    

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