信息化助力，江西乐平“县乡协同联动”慢病管理有活力

责任编辑：王营

来源：健康县域传媒

在资源整合的时代，县域医共体通过将有限的医疗资源最大化利用，成为提升县域医疗服务能力的重要手段。近年来，有着“世界瓷都之称”的景德镇市下辖的乐平市人民医院，依托信息化建设全方位开启慢病健康管理之路。

江西省乐平市人民医院始建于1933年，1996年通过评审成为二级甲等综合医院。今年7月，该院获得“县域慢病管理中心”的称号，也是全省唯一一家县域慢病健康管理中心，截止到目前，共为48849位慢病患者建立了健康管理档案。

谈到为何会关注慢性病并建立专门的药房、中心用于救治，乐平市人民医院院长徐贵明回答道：“近些年人们生活水平得到改善，患肥胖、高血压、糖尿病等慢性病的人也越来越多，而慢性病死亡率在农村高达79.5%，我身边也有很多人都深受其扰。所以就想着为他们做些事情，至少让他们少跑腿、减少排队时间，有一个舒适的就医体验。”

“在担任院长前我做了12年的新型农村合作医疗管理工作，对慢性病有特殊的感情，了解慢病患者有终身服药的需求，这也让我萌生了把慢性病药房进行单独运作的想法。2018年我院成为STEP（中国糖尿病结构化治疗与教育项目）全国示范单位，这为医院在慢病建设方面打下了良好的基础”，徐贵明如是说。

2019年1月，医院依托城北社区卫生服务中心建立起慢性病药房。药房的建立将慢性病挂号、就医开方、缴费、取药等环节合为“一体”，使就医流程得到整合，实现了就诊过程“一站式”服务，让患者减少排队等待的同时，拥有一个舒适的诊疗环境。

慢病药房

“2020年慢性病药品销售占医院总药品的1/3左右，用药总量上占门诊、住院患者和普通患者的三分之一。”徐贵明说。

慢性病药房的创建实现了用药费用单独核算，减少了药占比。与此同时，通过医共体“走出去、请进来”的方式，让90%的患者不出县域就可以得到救治，做到了“小病不出乡”、“大病不出县”，减少了转诊量。

徐贵明坦言，“虽然，慢病药房的建立将原本分散的患者集中在一起，但是其人数众多，想要体系化进行管理，就得依靠信息化手段来实现。之前的信息化平台用起来很繁琐，导致医生非但没有从慢病管理过程中得到解脱，反而降低了工作效率，急需要一个新的系统来替代。”

为此，2020年医院引入康赛慢病管理平台，除了电脑端可以让医生线上管理患者，还有移动的医生端和患者端，可以让医患之间实现“零距离”沟通，为患者提供一对一的个性化服务。

移动患者端提供手动或扫码两种添加医生的方式，患者完成添加后可自行选择所需服务，例如体征记录、历史体征查看等功能对体征进行管理，也可以获取健康与用药指导、慢病知识或是在线与医生进行交流，随时掌握自身状况。

“移动的患者端给患者带来便利的同时，移动的医生端也大大提高了医生工作效率。通过病程与体征管理、健康干预、发布就诊提醒等功能，可以让医生及时了解患者病情，精准提供服务，也可以提前为下一步治疗做准备。新平台的应用，不仅提高了患者自我管理能力和复诊率，还提高了医院对慢性病的诊疗能力，更好地为慢性病患者提供针对性的特色医疗服务。”徐贵明介绍。

“有了慢性病信息化系统后，我们不仅要对来院慢性病患者进行管理，还要将各乡镇患者都收录到系统中集中管理，为更多的患者服务。早在2017年国务院办公厅就发布了《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，各地也纷纷开始慢性病中心的建立，但是没有成型的模式可以借鉴，只能靠自己摸索建设。”徐贵明强调。

慢病周期的孵化

2019年医院邀请中国疾控中心的教授进行慢病周期的孵化与培训，拉开了慢病中心建设的序幕，经过近一年的准备，2020年建成了乐平市县域慢病健康管理中心，在2021年7月获得“县域慢病管理中心”的称号，也是全省唯一一家县域慢病健康管理中心。

慢病中心主要由社区卫生服务中心、慢病管理中心咨询门诊、慢病药房等构成，内部六大科室进行横向运作，在管理模式上采取县乡协同上下联动的模式。

慢病中心管理模式

“该中心的建立可以对患者进行院前、院中、院后的‘一条龙’服务，实行‘一站式’管理”，徐贵明笑着说，通过提供健康咨询、复诊提醒、随访发送、患教分享等服务，真正为慢病患者提供有特色的医疗服务。

院前通过社区卫生服务中心进行人员筛查，2020年为社区65岁以上老年人提供714次免费健康体检。通过筛查对慢性病进行规范化管理，其中高血压、糖尿病规范管理率分别达到60.19%和79.80%。

此外，除了在社区进行筛查，在乡镇也开展了七病（高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、慢肾衰、脑卒中、肿瘤）高危人群筛查工作，将近20万人纳入了管理视线之中。

院中通过慢病药房、健康讲座、门诊患教等方式，对患者进行管理。不仅满足了患者就医需求，也增强了他们对疾病的了解，有利于更好的控制自身疾病。

院后依托慢病健康管理平台完成80%的患者随访工作，为患者提供多达110种药品的药学服务176378次，为26685人次发送复诊提醒，推送患教文章服务85868人次，提高了患者自我管理能力和复诊率。

谈及慢病管理的未来规划，徐贵明表示，乐平市人民医院将充分调动六大慢病科室积极性，建立慢病管理绩效考核制度，发挥医共体成员单位作用，加大慢病筛查力度，建立起上下转诊的运行机制。

9月22日15:00，由中国医药卫生文化协会学术部、医联体促进分会支持，健康县域传媒和《中国农村卫生事业管理》杂志社联合主办的第66期县域健康大咖播——中国县域优秀医院系列专场：筑梦前行 不负生命 助推医院高质量发展即将开播！

本期，我们邀请到的嘉宾有健康界副总裁、健康县域传媒总编辑汪言安， 清镇市第一人民医院党委书记苏乙，清镇市第一人民医院党委副书记、院长周建国，清镇市第一人民医院护理部副主任（主持工作）梁莉，清镇市第一人民医院神经外科主任罗政云，清镇市第一人民医院胸痛中心秘书、心内科副主任张国宁。