七旬大爷脑动脉瘤突然破裂出血 脑科专家5小时急诊手术抢救

供应大脑的血管上突然“鼓包”出血！从入院到推进手术室仅2个小时，从晚上10点到第二天凌晨2点手术完成……近日，一名高龄脑动脉瘤突发破裂出血患者紧急施行了开颅夹闭手术，防止了二次破裂出血带来的高危风险。

毫无征兆突然言语不能

患者周大爷是一名退休人员，虽然已75岁，但平日里身体很健康，没有基础疾病，但去年12月份底的一天晚上洗完澡后突然出现说话含糊不清、声音微弱、表达困难的情况，老伴见状赶紧给女儿打电话。女儿赶来时发现父亲已经浑身打颤，身体直冒冷汗，情况越来越严重，便赶紧将他送到最近医院。

脑CT检查后发现左侧额颞部有脑内血肿，同时蛛网膜下腔有出血，而且出血量很大，需要马上治疗。据了解，蛛网膜下腔出血是脑出血的一种类型，指脑底部或脑表面的病变血管破裂后流入蛛网膜下腔，引起出血的病因主要有脑动脉瘤、脑动静脉畸形和血液病等，其中70%~80%是有脑动脉瘤破裂出血造成，多数起病很急骤，发病前常无先兆，主要症状表现为突然出现爆炸样或难以忍受的剧烈头痛。周大爷由于年龄较大，出现了脑萎缩，出血后颅内压增高并不突出，同时由于老年人应激反应较差，所以头痛症状在周大爷身上体现得并不明显。

进一步检查证实了周大爷脑内蛛网膜下腔出血是由脑动脉瘤破裂出血导致。脑动脉瘤名为“瘤”，实则不是肿瘤，而是动脉血管壁上鼓出的包，像瘤体样而得名，主要风险在于破裂。一旦破裂出血，很容易引起蛛网膜下腔出血等致命急症，临床统计颅内动脉瘤首次破裂出血的病死率达35%，二次破裂出血的病死率可以高达60%~80%，幸存者亦多留下残疾等后遗症。

2小时内完成入院到急诊手术

从影像上看周大爷脑动脉瘤位置并不乐观，长在了左侧大脑中动脉主干处。作为向大脑供血的颈内动脉的主要分支动脉，一旦动脉瘤破裂，出血会汹涌不止，风险极高，而且出血后头颅CT发现左侧额叶、颞叶脑内约50ml血凝块，并且出血很容易造成血管痉挛，甚至完全梗塞，以及脑水肿等，严重者危及生命。加之作为不定时“炸弹”，随时有再次破裂出血的可能，故需要立即治疗。

通过亲朋介绍，家人紧急找到吴斌主任。“脑动脉瘤一旦破裂，情况非常凶险，不能及时规范救治的话，致死致残率很高！”吴斌主任了解到患者情况后，建议他们争分夺秒紧急来院治疗，院方和病区都会开绿色就诊通道保障患者尽快脱离危险。

晚上8时许急救车来到医院，此时患者声音微弱，精神状态差，言语含混不清，虽然意识清醒，但开始出现嗜睡。根据患者情况，安排加急做全脑血管造影和CT检查，同时紧急组织神经介入科、麻醉科、ICU等科室进行多学科联合会诊，提出下一步诊治方案。

“因为患者年龄较大，当时首选考虑做神经介入栓塞治疗，对患者创伤和痛苦更小。”三博脑科医院神经外科七病区副主任杨庆哲介绍道，通过脑CT发现患者左侧额叶、颞叶部位的血肿较之前有增大趋势，蛛网膜下腔出血量也增多，血管造影提示血管粥样硬化明显，左侧颈内动脉海绵窦段已经狭窄，同时影像发现脑动脉瘤基底较宽，应用介入栓塞治疗难度和风险很大，并且无法处理脑内血肿，因此综合评估患者病情及身体状况后，团队决定采用开颅夹闭动脉瘤以及清除大量脑内血肿。

动脉瘤夹闭手术，通过切开头皮，在颅骨上开窗，通过显微镜准确找到动脉瘤的位置，然后使用动脉瘤夹夹闭动脉瘤。“类似汽车轮胎鼓包，使用夹子把鼓包的根部夹住，动脉瘤失去血供，动脉瘤自己就会塌陷消失。”术前资料是医生判断病情及制定治疗方案的间接征象，实际病变组织的解剖关系、与周围结构的粘连程度需要术中才能得以验证，术中可能出现动脉瘤夹闭困难或夹闭不完全或者夹闭后造成远端分支动脉闭塞等情况，都作出相应备选方案。

开颅夹闭术解危

术中发现动脉瘤位于中动脉分叉处，两个分支之间，紧邻语言中枢（患者右利手，左侧大脑为优势半球），挑战在于夹闭动脉瘤和清除脑内血肿同时保护患者运动及语言功能不受损伤，同时该病人血管粥样硬化明显，血管迂曲，血管壁不规整，且左侧颈内动脉狭窄，为夹闭增添了难度，加之动脉瘤壁上有小的分支血管紧密粘连，需要将之分离推开，分离过程中可能引起动脉瘤再次破裂出血。凭借精湛的手术技艺，吴斌副教授、杨庆哲副主任团队细致耐心地将周围神经及穿支血管完整无损地游离后，成功将动脉瘤夹闭。

由于患者脑动脉瘤破裂出血量较大，沿蛛网膜下腔广泛分布于脑组织表面，刺激血管造成痉挛以及脑组织水肿，导致颅内压升高，压迫脑干造成枕骨大孔疝（脑疝中常见类型），对生命造成严重威胁。因此，术中动脉瘤夹闭后医生又将周围血肿清除掉，行内减压的同时去骨瓣外减压，缓解颅内高压情况。

随着载瘤动脉血管有规律地随着心跳搏动，至第二天凌晨2时患者被推出手术室，手术成功完成。术后复查CT血管造影后发现动脉瘤消失，血管通畅度良好。患者恢复良好，无外科并发症，术前家属担心的肢体偏瘫、失语等情况没有出现，10天后顺利出院。

脑动脉瘤就像隐形不定时炸弹，难以预防，一旦发现，就应该及时治疗。

杨庆哲主任表示，绝大多数脑动脉瘤可通过开颅夹闭手术和神经介入手术这两种方法治疗，最终治疗方式的选择要根据患者具体病情而定，像周大爷70岁以上且是宽颈的动脉瘤患者，一般而言应用介入栓塞治疗对病人创伤更小，建议介入栓塞治疗。但对于动脉瘤形态不适合介入治疗以及破裂出血量较大的患者还是推荐神经外科开颅手术。（孔令栓）