股骨转子间冠状位骨折的形态学分析及其对复位内固定技术的影响

目的    研究股骨转子间冠状位骨折形态，并探讨其对复位内固定技术的影响。

方法    回顾分析2017 年 8 月—2018 年 10 月收治的符合选择标准的 46 例股骨转子间骨折患者临床及影像学资料。男 15 例，女 31例；年龄 62～91 岁，平均 72.8 岁。致伤原因：行走摔伤 35 例，坠床致伤 4 例，交通事故伤 7 例。国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型为 31-A1 型 11 例，31-A2 型 35 例。所有患者均行闭合复位髓内钉内固定，术中根据术前评估结果进行骨折复位与固定。根据患者术前 X 线片和 CT 三维重建图像，观察股骨转子间冠状位骨折线的走向和骨折块形态特征；并对不同 AO/OTA 分型的骨折进行冠状位骨折鉴别分析。分别计算经术前 X 线片和 CT 三维重建确诊冠状位骨折的百分比，并进行统计分析。术后观察骨折复位情况、内固定位置 ［测量尖顶距（tip-apex distance TAD）］ 与内固定可靠程度。

结果    X 线片不易识别冠状位骨折，CT 三维重建图像可清楚显示冠状位骨折线的走向和骨折块形态。冠状位骨折块的形态特点：AO/OTA 31-A1 型，骨折线从大转子顶端偏前部斜向后下延伸，在小转子以上，伴或不伴小转子骨折；AO/OTA 31-A2 型，骨折线从大转子顶端偏前部斜向后下延伸到小转子以下。术前 X 线片上确诊 13 例（28.3%）冠状位骨折，CT 三维重建确诊 35 例（76.1%），差异有统计学意义（χ²=21.083，P=0.000）。AO/OTA 31-A1 型患者中，X 线片和 CT 三维重建确诊的冠状位骨折比例分别为 18.2%（2/11）和 54.5%（6/11），AO/OTA 31-A2 型患者分别为 31.4%（11/35）和 82.9%（29/35），差异均有统计学意义（χ²=3.143，P=0.000；χ²=20.902，P=0.000）。在 35 例冠状位骨折患者中 AO/OTA 31-A1 型 6 例（17.1%）， AO/OTA 31-A2 型 29 例（82.9%）。患者手术时间为 80～112 min，平均 95 min；术中出血量为 180～450 mL，平均360 mL。术后无感染、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓形成等并发症。术后 3 d 复查内固定物均在合适位置，TAD为 0.9～1.8 cm，平均 1.4 cm。患者均获随访，随访时间 14～18 个月，平均 16 个月。骨折均获骨性愈合，无骨不连、内固定物松动等并发症发生。

结论    CT 三维重建较 X 线片能更好识别股骨转子间冠状位骨折；准确认识和分析冠状位骨折的发生率和形态学特征，有助于制定更有效的手术策略，以促进患者恢复。

股骨转子间骨折是老年人最常见骨折类型之一，有较高的发病率和死亡率^[1-2]。多达 50% 的患者无法恢复至受伤前功能状态，加重了社会与家庭经济负担^[3-10]。股骨转子间骨折的分型对临床医师加深对骨折的认识和指导治疗具有重要作用。目前运用较为广泛的股骨转子间骨折分型是国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型^[11]和Evans 分型，但这两种分型仅仅基于二维 X 线片。随着老年髋部骨折发生率逐渐增加以及三维 CT 影像技术的进步，临床中越来越多地发现股骨转子间骨折存在一种特殊骨折类型，即冠状位骨折。其最早由 Boyd 等^[12]于 1949 年提出，但因 X 线片诊断的局限性导致冠状位骨折块很难被识别，其实际发病率和常见形态变异尚不清楚。特别是冠状位不稳定股骨转子间骨折属于难复性股骨转子间骨折中的一种类型，占 3%～17%^[13]。冠状位骨折类型呈现多样性，在临床治疗中如何选择复位、内固定方式及评估术后稳定性等方面，仍存在较多争论^[14-15]。目前对股骨转子间冠状位骨折确切形态描述的相关研究较少。因此，本研究收集股骨转子间骨折患者术前的 X 线片与 CT 三维重建等影像学资料，描述冠状位骨折块的形态特征并提出有效复位策略。报告如下。

1.1    一般资料

纳入标准：有完整随访及影像学资料（术中透视图像、手术前后患侧髋关节 X 线片和 CT 三维重建）的股骨转子间骨折患者。排除标准：① 有严重心脑血管、血液及其他系统疾病，不能耐受手术治疗者；② 全身及手术部位存在感染者；③ 有严重精神疾病且不能配合治疗者；④ 病理性骨折患者；⑤ 反转子间骨折患者。2017 年 8 月—2018 年10 月共 46 例患者符合选择标准纳入研究。

本组男 15 例，女 31 例；年龄 62～91 岁，平均72.8 岁。左侧 33 例，右侧 13 例。致伤原因：行走摔伤 35 例，坠床致伤 4 例，交通事故伤 7 例。骨折AO/OTA 分型^[11]为 31-A1 型 11 例，31-A2 型 35 例。受伤至手术时间 3～7 d，平均 3.3 d。

1.2    手术方法

手术均由 4 名资深创伤骨科医生完成，采用闭合复位髓内钉内固定。患者于全麻或椎管麻醉后取仰卧位，保持患肢中立位，健侧肢体外展屈髋屈膝位固定，以便术中透视侧位像。

对于 CT 显示不存在冠状位骨折的患者，先用牵引床进行传统外展、外旋、内收、内旋复位，C 臂X 线机正侧位透视观察复位效果均较满意。然后取大转子近端切口，梨状窝外侧开口，插入导针，逐级扩髓，插入合适主钉后螺钉锁定近远端。

对于存在冠状位骨折的患者，亦先用牵引床进行传统外展、外旋、内收、内旋复位，C 臂 X 线机正侧位透视观察复位效果，大部分复位满意。如复位不满意，对于 AO/OTA 31-A1 型，大转子骨折块向后内移位，在近端切口用复位钩及骨膜剥离器予以复位后，打入 2 枚克氏针临时固定游离的大转子；对于 AO/OTA 31-A2 型，转子间大小结节后内侧皮质骨折块因肌肉牵拉向后、下、内侧移位，辅助前侧小切口用骨钩探入进行撬拨复位，再从近端切口贴后侧皮质探入中号或大号骨膜剥离器进行顶挤辅助复位，然后用克氏针临时固定。开口位置由于大转子游离骨折块的存在，使用撬拨复位克氏针临时固定后距标准位置仍有少许偏差，此时不必强求，亦可从骨折端进入，之后再行髓内钉固定。 

1.3    观测指标及方法

① 根据患者术前 X 线片和 CT 三维重建图像，观察股骨转子间冠状位骨折线的走向和骨折块的形态特征；并对不同 AO/OTA 分型骨折参考 Boyd and Griffifin 方法^[12]进行冠状位骨折的鉴别分析。② 分别计算经术前 X 线片和 CT 三维重建确诊冠状位骨折的百分比，并进行统计分析。③ 术后复查 X 线片与 CT 三维重建，观察骨折复位情况、内固定位置 ［测量尖顶距（tip-apex distance，TAD）］与内固定可靠程度。

1.4    统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准α=0.05。

2.1    冠状位骨折形态观察

在正位 X 线片上，沿转子间线的主要骨折通常是明显的，但冠状位骨折难以识别；在侧位 X 线片上，冠状位裂缝往往未清楚显示。CT 三维重建图像中，前面可清晰观察到主要骨折线经过转子间；而因冠状位骨折块的倾斜和旋转，在侧面和后面难以观察到主要骨折线，但清楚可见冠状位继发性骨折线的走向（从冠状位向后侧延伸）和骨折块形态。见图1。

冠状位骨折块的形态特点：骨折线开始于大转子顶点，随后沿后下方向穿过，不同分型骨折块有不同形态。① AO/OTA 31-A1 型：为单纯大转子骨折块，骨折线从大转子顶端偏前部斜向后下延伸，在小转子以上，伴或不伴小转子骨折，骨折块整体在外旋肌群牵拉下向后、上方移位；② AO/OTA 31-A2 型：为转子间大小结节后内侧皮质骨折块，骨折线从大转子顶端偏前部斜向后下延伸到小转子以下，骨折块整体在外旋肌群与股方肌的牵拉下向后、下、内侧移位。见图2。术后 CT 三维重建显示所有股骨转子间骨折冠状位骨折块游离。

 2.2    X 线片和 CT 三维重建诊断冠状位骨折

术前 X 线片上发现 13 例（28.3%）冠状位骨折， CT 三维重建发现 35 例（76.1%），差异有统计学意义（χ²=21.083，P=0.000）。AO/OTA 31-A1 型患者中，X 线片和 CT 三维重建发现的冠状位骨折比例分别为 18.2%（2/11）和 54.5%（6/11），AO/OTA 31-A2 型患者分别为 31.4%（11/35）和 82.8%（29/35），差异均有统计学意义（χ²=3.143，P=0.000；χ²= 20.902，P=0.000）。在 35 例冠状位骨折患者中AO/OTA 31-A1 型 6 例（17.1%），AO/OTA 31-A2 型29 例（82.9%）。

2.3    手术结果

本组患者手术时间 80～112 min，平均 95 min；术中出血量 180～450 mL，平均 360 mL。术后无感染、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。术后 3 d 复查内固定物均在合适位置，TAD 为0.9～1.8 cm，平均 1.4 cm。患者均获随访，随访时间 14～18 个月，平均 16 个月。骨折均获骨性愈合，无骨不连、内固定物松动等并发症发生。见图3、4。

髋部骨折是导致老年人群住院的最常见骨科疾病之一，存在较高发病率和死亡率^[16-19]，其中股骨转子间骨折占髋部骨折的 35.7%^[20]。为更好地理解骨折解剖，从而选择合适治疗方案，目前已有较多股骨转子间骨折分类系统。AO/OTA 分型是被骨科医生普遍接受的一种分类系统，其中 31-A 型骨折是一种涉及转子区的关节外股骨近端骨折。它包括两种亚型，31-A1 型为简单的股骨转子间骨折，31-A2 型为多节段股骨转子间骨折。但由于其主要基于正侧位 X 线片视图，因此无法观察到冠状位骨折线^[21]。

尽管股骨转子间冠状位骨折发生率较高，但该类骨折很少被关注。1949 年，Boyd 和 Griffin^[12]首次提出转子间骨折的不稳定性可能是矢状位或冠状位骨折的结果，冠状位骨折的定义由此而来。1973年，这一概念在 Tronzo^[22]建立的断裂分类中得到了进一步阐述。这些分类系统是在 CT 扫描和三维重建普及之前设计的。本研究结果也表明，X 线片很难识别冠状位骨折。难以获得高质量的股骨近端侧位 X 线片可能是术者不能识别存在冠状位骨折块的部分原因。除了识别明显的冠状位骨折外，单纯采用 X 线片也难以确定骨折的具体形态与移位方向。

本组 46 例股骨转子间骨折中，普通 X 线片观察到 13 例（28.3%）有冠状位骨折，CT 三维重建观察到 35 例（76.1%）。在这些影像学资料中我们清晰观察到，冠状位骨折线始终起于大转子顶部中间和前缘之间，沿后下方向穿过，最终出转子间嵴、小转子周围，或通过后内侧皮质。本研究中累及大转子的冠状碎片 6 例（17.1%）；有大、小转子累及后内侧皮质的冠状碎片 29 例（82.9%）。当在正位X 线片上观察时，股骨外侧壁是完整的，而事实上，通过 CT 三维重建发现只有一小部分外侧壁存在。有研究表明外侧壁具有支撑头颈骨块、对抗其过度滑动的作用，且外侧壁反映了前壁皮质状况，因为在头颈骨块向外滑动的过程中，外侧壁首先通过前壁发挥力学作用，头颈骨块首先获得前内侧皮质的支撑。股骨转子间骨折的固定失败率（植入失败）高达 20%，因此外侧壁的完整性对于股骨转子间骨折的固定和防止失败后再手术非常重要^[23-24]。

而前侧骨皮质由于其残留宽度大，且本身较厚、质地较坚硬，对头颈骨块具有较好的结构和力学支撑作用，可以认为是近侧环周皮质中最稳定的一部分。另外，卫禛等^[25]研究表明，无论 AO/OTA 31-A1型还是 A2 型骨折，前侧皮质斜向残留宽度均在3 cm 左右。多项研究显示，前侧皮质复位对术后稳定性有重要意义^[26]。如果术前对骨折形态未进行详细研究，术中极易忽视前侧或外侧皮质损伤情况，导致手术失败。在股骨转子间骨折的临床手术治疗过程中，常规通过术前 X 线片及 CT 三维重建明确骨折类型及移位方向，然后用牵引床对骨折进行牵引复位。对于股骨转子间冠状位骨折且难以复位者，因大转子尖端移位且不稳定，因此用其作为定位点可能存在偏差。将导针放置于大转子游离骨折块的尖端将造成主钉路径倾斜，最终导致骨折复位丢失，内固定物位置欠佳。因此，如术者缺乏对冠状位大转子游离骨折块的认识，会导致更难找到髓内钉插入的起点和方向。进钉插入点通常通过冠状位骨块，术中可以使用健侧大转子尖端与股骨头中心之间的距离来评估患侧。移位的大转子冠状面骨折使定位难度增大，对冠状位骨折块的发生率和形态缺乏了解，可能会增加不必要的术中透视次数，增加手术时间以及术中出血量。所以对于存在冠状位骨折的患者，在股骨近端切口或辅助前外侧小切口，用复位钩紧贴股骨近端骨面复位骨折。骨折复位成功后克氏针临时固定骨折块十分必要，否则内固定过程中冠状位骨折块极易移位，术者可能会错误地从移位进钉点插入导针或主钉，导致主钉偏移或头钉位置不良，最终致骨折复位丢失，手术效果不满意。

综上述，充分认识股骨转子间冠状位骨折的形态学，有助于术前充分计划、提高骨折复位质量，并可减少手术时间及手术创伤，对于高龄股骨转子间骨折患者的预后具有重要意义。但术前 CT 三维重建存在额外辐射暴露和成本较高，限制了其广泛临床应用；同时，本研究为回顾性研究，可能存在主观偏倚。下一步我们将对更多病例及影像学数据进行分析研究，以提供更有力科学证据，供股骨转子间冠状位骨折的诊断和治疗参考。