足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面

目的    探讨足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面的可行性和临床效果。

方法    2016 年 7 月—2020 年 10 月，采用足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面 9 例。男 6 例，女 3 例；年龄 4～13 岁，平均 6.8 岁。致伤原因：重物压砸伤 5 例，绞伤 4 例。其中示指3 例，中指 3 例，环指 2 例，小指 1 例。创面范围为 1.8 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm。受伤至手术时间 1.3～8.6 h，平均 4.8 h。皮瓣切取范围为 2.0 cm×1.6 cm～4.2 cm×2.6 cm。9 例皮瓣倒置后均采用静脉桥接指动脉同时修复创面。足部供区直接缝合 4 例，全厚皮片植皮修复 5 例。

结果    术后皮瓣全部成活，手部创面均Ⅰ期愈合；足部供区创面Ⅰ期愈合 8 例，1 例植皮边缘部分坏死，经换药后愈合。9 例患儿均获随访，随访时间 3～24 个月，平均 9 个月。皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤相似，恢复保护性感觉，皮瓣两点辨别觉为 7～10 mm，平均 8 mm。末次随访时，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，手指功能达优 5 例、良 4 例。足部供区无溃疡形成及瘢痕增生，不影响行走。

结论    应用足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面具有皮瓣切取简单，皮瓣菲薄，色泽、质地与手部皮肤相近，供区隐蔽等优势，是理想修复方法。

临床上儿童手外伤多见，对于儿童指动脉缺损创面，如何选择一种损伤小的一次性有效修复方法一直是探索方向。随着显微外科技术的快速发展，对于静脉皮瓣的成活机制已有了深刻认识^[1-3]。采用全身各处静脉皮瓣修复手指掌侧创面报道较多^[4-6]，而利用足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面鲜见报道。2016 年 7 月—2020 年 10 月，我们应用足底内侧Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面 9 例，临床效果满意。报告如下。

1.1    一般资料

本组男 6 例，女 3 例；年龄 4～13 岁，平均 6.8岁。左手 5 例，右手 4 例。致伤原因：重物压砸伤5 例，绞伤 4 例。其中示指 3 例，中指 3 例，环指2 例，小指 1 例；创面均位于手指掌侧，伴指骨、肌腱外露。合并示指近节指间关节脱位 1 例，环指近节指骨骨折 1 例，小指中节指骨骨折 2 例。创面范围为 1.8 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm。受伤至手术时间 1.3～8.6 h，平均 4.8 h。

1.2    手术方法

患指创面彻底清创后，合并骨折者行骨折复位内固定；修复肌腱，吻合指神经，游离指动脉断端备用。

皮瓣设计和切取：根据创面情况，于足底内侧设计 Flow-through 静脉皮瓣。先于小腿下段不驱血扎压脉带，使足部自然下垂，可见皮下平行斜向近侧走行的足内侧浅表静脉。根据创面需要选择1～2 条口径与吻合血管相似的浅静脉作为皮瓣主干静脉，根据创面与指动脉位置关系设计皮瓣。按设计线切开皮肤，于主干皮下静脉深层解剖游离皮瓣，皮瓣仅携带皮肤和包含静脉的薄层皮下组织。根据受区情况，主干静脉比皮瓣长 1～2 cm。皮瓣切取范围为 2.0 cm×1.6 cm～4.2 cm×2.6 cm。

皮瓣修复：足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离后，倒置覆盖于创面，用 4-0 丝线将皮瓣边缘与创缘临时缝合固定。本组 5 例创面伴单侧指动脉缺损，在皮瓣远、近端合适位置，将指动脉断裂远、近端对应与皮瓣主干静脉远、近端吻合，再将皮瓣近端 1 条静脉与受区浅静脉吻合。4 例创面伴双侧血管缺损，将静脉皮瓣移植于指掌侧创面，静脉桥接双侧动脉。然后间断缝合固定皮瓣。足部供区直接缝合 4 例，全厚皮片植皮修复 5 例。无菌敷料包扎切口，留取皮瓣血运观察窗。

1.3    术后处理

术后常规行抗感染、抗凝、抗痉挛等治疗；手部石膏固定 2 周，拆除石膏后开始功能训练；足部供区直接缝合者无需固定，植皮者术后 5 d 拆除植皮包，石膏固定 2 周。

术后皮瓣全部成活，手部创面均Ⅰ期愈合；足部供区创面Ⅰ期愈合 8 例，1 例植皮边缘部分坏死，经换药后愈合。9 例患儿均获随访，随访时间3～24 个月，平均 9 个月。皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤相似，恢复保护性感觉，皮瓣两点辨别觉为 7～10 mm，平均 8 mm。末次随访时，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[7]，手指功能达优 5 例、良 4 例。足部供区无溃疡形成及瘢痕增生，不影响行走。

患儿　男，6 岁。因“重物压砸伤致右环指畸形伴血供障碍 2 h”入院。检查：右环指桡偏畸形，近节掌侧见 3.6 cm×2.2 cm 皮肤缺损，创缘不整齐，伴近节指骨骨折及屈肌腱外露，桡侧指固有神经血管束挫伤，尺侧指固有神经挫伤，尺侧指固有动脉断裂缺损约 2 cm，手背有长约 4 cm 不规则皮肤裂口，右环指苍白无血供、指端感觉减退。创面彻底清创，克氏针固定骨折端，显微镜下剪断挫伤的桡侧指固有动脉再吻合，修剪尺侧指固有动脉直至健康管腔，近节掌侧创面面积约 3.8 cm×2.4 cm，根据创面与指动脉位置关系设计足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣，面积约 4.0 cm×2.5 cm。按设计线切开皮肤，于皮下静脉深层切取皮瓣，切取含浅表静脉的薄层皮瓣。皮瓣近端携带 1 条静脉，皮瓣远端携带 2 条静脉，皮瓣倒置后修复创面。皮瓣远、近端各 1 条静脉桥接缺损的环指尺侧指固有动脉；另 1 条静脉与手掌部浅静脉吻合。足部供区全厚皮片植皮修复。术后皮瓣成活，手指及供区创面均Ⅰ期愈合。随访 14 个月，皮瓣质地佳，手指外形接近正常；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[7]，手指功能达优；皮瓣两点辨别觉7 mm；足部供区皮片存活良好，无溃疡及增生瘢痕，不影响行走。见图 1。

对于伴指动脉缺损的创面，若单纯修复创面可能影响指端血供，严重者可出现手指坏死，因此还需同时修复指动脉缺损恢复手指血运。既往方法包括血管移植加筋膜瓣或皮瓣、邻指指动脉皮瓣（皮瓣远端指动脉与患指动脉吻合）^[8]、游离足趾侧方皮瓣^[9]、游离 Flow-through 尺动脉腕上支穿支皮瓣^[10]、游离桡动脉掌浅支 Flow-through 皮瓣^[11]、游离前臂静脉皮瓣^[12]等，均取得肯定的临床疗效。但各术式均有缺点，单纯血管移植加筋膜瓣或皮瓣，血管裸露易栓塞；邻指指动脉皮瓣会牺牲健指指动脉，影响健指血供；足趾侧方皮瓣操作复杂，也会牺牲健趾趾动脉，损伤较大；前臂无论是切取动脉皮瓣或静脉皮瓣，都会遗留明显瘢痕，多数患者不愿意接受。

儿童作为特殊群体，手部外伤时常发生，临床常见手指伴血管缺损的创面，处理不当或不及时可能导致截指或多次手术结局。对于儿童指动脉缺损创面，需综合考虑如何降低致残率、选择隐蔽供区且对供区损伤最小化、减少麻醉时间及手术次数、兼顾患儿心理影响等各方面。

足底内侧皮肤为非负重区，供区隐蔽；其软组织具有较厚的真皮层和角质层，有明显皮纹；与指掌侧皮肤的结构、质地相似，色差较小^[13-14]，能较好地修复手指结构及外形^[15]，并有耐磨、皮瓣滑动性小、利于持物等优点^[16]。目前临床多采用足底内侧动脉皮瓣游离移植修复手指及手掌皮肤缺损，但需在踇展肌与趾长屈肌深部游离足底内侧动脉及其皮支作为血管蒂，手术操作繁锁、损伤大^[17-18]。尤其对于急诊创面更需要简单有效的方法。随着显微外科技术的快速发展，关于静脉皮瓣的成活机制已有了深刻认识。有研究表明足底内侧静脉皮瓣血流具有区域性特点^[19-21]，掌跖区皮肤较厚，真皮乳头层毛细血管密度较高，该特点决定了足底内侧静脉皮瓣移植成活率高^[22]。且足底内侧静脉皮瓣切取简单，供区损伤小，不损伤主干血管，修复手指创面同时还能桥接动脉重建手部血供^[23]。因此，采用足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面可行。

足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面的优点：① 足底内侧静脉较为恒定，变异较少，在修复手指掌侧创面时不必切取很长血管蒂（一般仅分离 1～2 cm），相对于其他修复方式可使创伤最小化。② 与手指皮肤组织相近，修复后外形较满意。③ 供区修复简便，可直接缝合或采用全厚皮片植皮修复，且术后皮片成活率高。④ 皮瓣位于足底内侧，位置隐蔽，切取后对供区影响小，不影响穿鞋和行走。缺点：① 由于静脉皮瓣的局限性，难以修复手指大面积皮肤缺损；② 术者需有扎实的显微外科技能、良好的局部解剖学基础，以及规范的显微外科操作，才能确保皮瓣切取顺利及高质量血管吻合，提高皮瓣成活率，避免血管危象的发生。

手术注意事项：① 合理设计皮瓣，在创面近、远侧先显露需吻合的动、静脉，可节省手术时间，利于快速重建皮瓣血运；② 在皮下浅静脉深层切取皮瓣，以利供区植皮；③ 供区植皮者术后足部需石膏固定，确保皮片顺利成活。

综上述，应用足底内侧 Flow-through 静脉皮瓣游离移植一期修复儿童指动脉缺损创面具有皮瓣切取简单，皮瓣菲薄，色泽、质地与周围正常皮肤相近，供区隐蔽等优点，是理想的修复方法。