16个CAD-RADS挑战情景处理指南

2021
09/18

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CAD-RADS是以其他成功的肺部(Lung-RADS)、乳腺(BI-RADS)和前列腺(PI-RADS)分类系统为模型。

CAD-RADS(Coronary Artery Disease-Reporting and Data System)是冠状动脉疾病-报告和数据系统。由心血管CT协会(SCCT)、美国放射学会(ACR)和北美心血管成像学会(NASCI)于2016年发布,并得到了美国心脏病学会(ACC)的认可。CAD-RADS的制定是为了规范冠状动脉CTA的报告,改善沟通并指导治疗。之前我们做过详细的介绍,参见:CAD-RADS冠脉CTA报告规范要点汇总。

但是,在一些临床情况下,正确的CAD-RADS类别或修饰符的选择并不明确。今天我们分享一篇文献,讨论一下这些不明确的状况的处理方法。
情景1:冠状动脉CTA的无诊断价值(Category )N类与修饰符N的比较
案例A:一位71岁的稳定型心绞痛妇女接受了冠状动脉CTA,发现左主干、LAD、LCX或右冠状动脉近中段没有动脉硬化疾病。由于运动伪影,RCA 远端 不能评估。

一位71岁女性,CAD-RADS N。LAD(a)、LCX(b)或RCA中段近端(c)没有动脉粥样硬化疾病。由于运动伪影(c中的箭头),RCA远端不能被评估。建议进行额外的或其他的评估。

案例B:一位78岁的女性因胸痛接受了冠状动脉CTA,显示LAD中段严重狭窄(70%-99%)。由于运动伪影,RCA不能评估。
一位78岁的女性胸痛患者,CAD-RADS 4A/N。(a) 冠状动脉CTA显示仅LAD严重狭窄(70%-99%)(箭头)。(b) 冠状动脉CTA图像显示,由于运动伪影,RCA无法被评估(箭头)。建议进行ICA或功能评估。患者接受了ICA检查(未显示),证实了LAD的严重狭窄(80%),也显示了RCA中段的中度狭窄(50%-69%)。
评论:案例A中的患者被指定为CAD-RADS N,因为冠状动脉的可解释段没有斑块,RCA中段无诊断价值。不能排除在无诊断价值段有重要斑块。在这个无诊断价值段存在中度至重度狭窄,会改变对病人的治疗。需要其他影像学检查来排除CAD。在这种情况下,如果研究是在回顾性心电图门控下进行的,所有可用的时相都可以被评估,在检查被标记为无诊断价值之前,可以尝试心电图编辑等技术。另一方面,如果CTA是通过前瞻性心电触发进行的,则可以通过回顾性心电门控和充分的检查前准备来重复检查。可能有一个时相有较少或没有运动伪影。案例B中的患者被定为CAD-RADS 4/N类,因为她已经有严重的狭窄,需要进一步的治疗。无诊断价值节段并没有改变对侵入性血管造影的需要。因此,使用修饰符N而不是N类。
冠状动脉CT血管造影时最常见的伪影是由心脏、呼吸或病人运动引起的运动伪影。高心率和心律失常会导致检查过程中的心脏运动,从而影响图像质量并导致无诊断价值段的出现。因此,在检查前进行适当的准备,以达到低而规律的心律,对减少运动伪影和降低出现无诊断价值段的可能性至关重要。通常情况下,有一或两个远端节段的图像质量下降,而在其他血管没有任何斑块的情况下,这些斑块可能无足轻重。然而,对于任何直径大于1.5毫米的血管,建议遵循CAD-RADS指南。
情景2:左主冠状动脉严重狭窄
案例:一位51岁的女性因胸痛和肌钙蛋白水平升高接受了冠状动脉CTA。在LAD、LCX或RCA中没有发现动脉粥样硬化斑块,但在左主干有60%的狭窄。
 一位51岁女性,CAD-RADS 4B,有胸痛和肌钙蛋白水平升高。CPR(左)和相应的短轴(右)冠状动脉CTA图像显示左主冠状动脉中度狭窄(箭头)。没有发现其他病变。ICA(未显示)结果证实了左主干中度狭窄,没有任何其他疾病。
评论 :这名患者被定为CAD-RADS 4B类。左主干冠状动脉狭窄超过50%属于4B类,需要进行ICA的进一步评估。应考虑进行血 运重建(Revascularization)。
左主干狭窄,尤其是明显的阻塞性病变,与其他血管的狭窄相比,死亡率和发病率更高。同样,研究发现左主干特异性钙化积分是预测所有原因死亡率的重要指标,钙化积分越高,心血管事件的风险越高。因此,对有症状的患者进行阻塞性左主干狭窄的血运重建是主要的治疗手段,可以通过冠状动脉旁路移植手术或经皮冠状动脉介入治疗。最近的数据显示,冠状动脉旁路移植手术和经皮冠状动脉介入手术的5年死亡率或主要不良心血管事件没有显著差异。
情景3:CTA时的双血管疾病
案例:一位63岁的女性,因肌营养不良导致扩张型心肌病,在冠状动脉CT血管造影时,LAD 近端 和LCX 有多个钙化和非钙化斑块,并有严重狭窄。 RCA是一条小血管,狭窄程度很小,后降支起源于LCX(左侧优势系统)。 ICA结果显示,LAD和LCX都有严重的狭窄,而非主导的RCA有极小的狭窄。
 一位63岁妇女的扩张型心肌病。(a, b)冠状动脉CTA图像显示,后降支起源于LCX。多个钙化和非钙化斑块导致LAD 近端 (a中箭头)和LCX(b中箭头)严重狭窄(70%-99%)。(c) RCA可见钙化斑块与轻微狭窄。该患者被定为CAD-RADS 4A类,并建议进行ICA或功能评估。ICA结果(未显示)证实了LAD和LCX的严重狭窄和RCA的轻微狭窄。
评论 :该患者的类别是CAD-RADS 4A。然而,左侧优势系统的LAD和LCX的严重狭窄(即后降支动脉起源于左侧系统)会导致心肌供血的急剧减少。因此,它相当于ICA的三血管疾病。因为RCA的解剖结构可以在CT血管造影中评估,这种情况在CAD-RADS中应该是三血管等效的,这使得正确的类别为4B,需要进行ICA检查。
情景4:小血管的高等级狭窄
案例:一位68岁的胸痛患者的冠状动脉CT血管造影显示LAD第一对角支有钙化斑块,可能有严重狭窄。然而,由于该血管口径较小,无法评估狭窄的确切程度。
一名68岁的男性胸痛患者,直径小于1.5毫米的血管出现狭窄。冠状动脉CT血管造影图像显示钙化斑块,管腔不规则,第一对角支可能有严重狭窄(箭头)。由于该血管口径较小,无法正确评估狭窄程度。其他冠状动脉正常。CAD-RADS类别只分配给直径大于1.5毫米的血管。
评论 :CAD-RADS类别适用于大于1.5毫米的冠状动脉血管。小于1.5毫米的血管不被CAD-RADS所代表。因此,CT血管造影检测到的第一对角支可能存在的严重狭窄没有被考虑在内。由于其他冠状动脉没有斑块或狭窄,该患者的CAD-RADS类别为0,尽管小冠状动脉存在明显的疾病。
情景5:支架内狭窄或闭塞
案例-一位有下壁心肌梗死和支架置入史的70岁男性,出现新发胸痛。冠状动脉CT血管造影显示LCX有长段支架,且完全闭塞。LCX和其他冠状动脉的其余部分没有显示阻塞性疾病。
一位新发胸痛的70岁男性,CAD-RADS 5/S,他有下壁心肌梗死和LCX支架置入史。(a)LCX的CPR显示一个长的支架,管腔张力过低,这与支架的完全闭塞一致。(b) ICA图像显示支架内无血流(箭头),这证实了支架闭塞。
评论 :CAD-RADS类别根据狭窄的最高等级分配,即一个节段的完全闭塞。因此,该患者的CAD-RADS类别为5/S。根据指南建议进行ICA检查,其结果证实了支架的完全闭塞。支架内狭窄或闭塞的评估与原生冠状动脉的评估类似。此外,支架的存在应以修饰符S表示。CAD-RADS 5级加上修饰符S代表以下情况之一:(a) 支架内闭塞,原生冠状动脉通畅;(b) 一条血管闭塞,另一条血管的支架通畅;或(c) 一条冠状动脉支架通畅,同一条血管的非支架部分的冠状动脉闭塞。由于20%-35%的裸支架患者和5%-10%的药物洗脱支架患者会发生支架内再狭窄,因此评估支架的通畅性是这些患者的主要关切。虽然ICA是标准方法,但无创冠状动脉CT血管成像可以提供类似的信息,而没有ICA的成本和并发症。尽管目前CT应用的空间和时间分辨率有所提高,但只有当支架直径大于3毫米时,准确评估支架通畅性才是可行的。支架内再狭窄的典型表现是支架管腔内缺乏对比。已经描述了评价支架内再狭窄的定性、半定量和定量方法。定量方法取决于支架腔内的衰减与放置支架前后的血管腔的衰减的比较。
情景6:无诊断价值的支架
案例:一位75岁的男性,在LAD和第一对角支中放置了支架,用冠状动脉CT进行了评估。由于广泛的伪影,支架的通畅性无法评估。对角支的第二个支架通畅。LCX和RCA也有小的钙化斑块,狭窄度很小(<25%)。
一位有心肌梗塞和支架置入史的75岁男性因胸痛就诊,CAD-RADS N/S。(a) 冠状动脉CT血管造影显示LAD中动脉的支架处有少量钙化(红色箭头)。由于无明显的造影剂(黄色箭头),无法对腔内进行狭窄是否存在和严重程度进行评估。(b, c) 冠状动脉CT血管造影图像显示LCX(b)和RCA(c)有小的钙化斑块,狭窄程度很小。建议进行额外的评估。
评论 :这是一个CAD-RADS N的例子。由于伪影的存在,无法对支架进行评估,CT血管造影没有发现其他明显的狭窄。因此,N应该作为一个类别,而不是作为一个修饰符来使用。无法解释的部分是有支架的一段,但它并没有改变管理的选择。
尽管64层CT已被证明对冠状动脉支架的可见性具有100%的敏感性和阴性预测值,但许多因素影响冠状动脉CT血管造影时的支架可见性,包括支架的大小、支管的厚度和是否有重叠。已有研究表明,较大的支架直径(>3毫米)和较薄的支架支杆与更准确地评估支架腔明显相关。此外,支架支杆可能导致金属伪影,影响CT血管造影的图像质量和评估。使用高管电压或电流、较薄的层厚、锐利的卷积核重建和迭代重建可能会通过消除金属伪影来改善图像质量。此外,应用减影冠状动脉CT血管成像可以为评估支架提供更高的诊断准确性。
情景7:移植物的严重狭窄
案例:一位70岁的男性,已知CAD和冠状动脉旁路移植手术史,接受了冠状动脉CT血管造影,在造影时发现了隐静脉移植到钝缘支和左乳内动脉移植到LAD。在隐静脉移植的近端部分发现了一个导致严重狭窄的钙化斑块。同一移植物的远端部分有一个通畅的支架。原生冠状动脉严重钙化和闭塞。
一位已知有心肌梗死的70岁男性接受了冠状动脉旁路移植手术,并出现胸痛,其CAD-RADS类别为4A/S/G。(a) VRT图像显示从升主动脉到钝缘(OM)支的隐静脉移植(SVG)(黄色箭头)和从左乳内动脉(LIMA)到LAD的动脉移植(蓝色箭头)。(b) CPR图像显示,远端支架通畅(红色箭头),近端从主动脉到OM支的SVG严重狭窄(白色箭头)(黄色箭头)。(c) CPR显示,从LIMA到LAD的移植血管(箭头)通畅,沿着移植血管的走行有多个手术夹。建议进行ICA或功能评估。
评论 :移植物的狭窄应与原生冠状动脉的狭窄类似,用修饰符S和G来描述移植物和支架的存在。另外,在CAD-RADS分类中,不考虑被完全通畅的移植物绕过的原生冠状动脉的狭窄,无论其狭窄程度如何。因为该患者只有一条血管有严重的狭窄(70%-99%),所以分配的类别是CAD-RADS 4A/S/G。
冠状动脉旁路移植手术是治疗晚期CAD的主要方法。隐静脉、乳内动脉和桡动脉是用于冠状动脉旁路移植的主要血管。与乳内动脉和桡动脉移植相比,隐静脉移植更容易发生动脉粥样硬化,而乳内动脉和桡动脉移植的长期通畅率更高。
除移植类型外,原生冠状动脉的斑块负担也被发现会增加移植狭窄的风险。弥漫性原生冠状动脉粥样硬化的患者比局灶性粥样硬化疾病的患者更经常发生移植狭窄。冠状动脉CT血管造影是评估移植物通畅性的主要无创成像方法,具有很高的诊断准确性。
情景8:移植物有闭塞、狭窄或支架
案例:一位60岁的男性,已知有三血管疾病,有冠状动脉旁路移植手术史,有隐静脉移植到LAD和钝缘支,接受了冠状动脉CT血管成像。在通往LCX钝缘支的隐静脉移植中可见一个支架。连接LAD的隐静脉移植在其口部完全闭塞。原生冠状动脉严重钙化和闭塞。
一位60岁的男性,已知有严重的三血管疾病,在他接受冠状动脉旁路移植手术后,CAD-RADS 5/S/G。矢状斜向MPR(a)和轴位最大密度投影(b)冠状动脉CT血管造影图像显示从升主动脉到LAD的隐静脉移植(红色箭头)和从升主动脉到LCX钝缘支的隐静脉移植(b中黄色箭头)。连接LAD的隐静脉移植在其口外完全闭塞(a中的*)。在通往OM支的隐静脉移植处发现了一个通畅的支架(b中的绿色箭头)。建议ICA。
评论 :在CAD-RADS分类中没有规定移植物狭窄或闭塞或移植物中存在支架。任何血管完全闭塞,包括移植物或支架,都会被归类为CAD-RADS 5。移植和支架的存在意味着S和G的加入,因此该患者被定为CAD-RADS 5/S/G。全闭塞可能是在(a)原生冠状动脉的非移植段,(b)原生冠状动脉中的支架或移植中的支架,或(c)冠状动脉旁路移植。由于其高空间和时间分辨率,冠状动脉CT血管成像是评估冠状动脉支架、冠状动脉旁路移植和原生冠状动脉的最成熟和有效的无创方法。
情景9:不同斑块中的两个高危特征
案例:一名42岁的慢性胸痛男子有明显的CAD家族史。他接受了冠状动脉CT血管造影检查,结果显示LAD动脉有非钙化斑块,有正性重构,造成轻度狭窄,有多个小的钙化斑块和点状钙化,RCA的狭窄程度很小。
一名42岁的男性,胸痛,有明显的CAD家族史,CAD-RADS 2。(a) 冠状动脉CT血管成像显示近端LAD有一个未钙化的斑块,有正性重构(箭头)和轻度狭窄。(b) 冠状动脉CT血管造影图像还显示RCA有多个小斑块,狭窄程度很小,有斑点状钙化(箭头)。有两个高危特征,但它们见于不同的斑块,所以CAD-RADS评分不包括修饰符V,不建议进一步造影。

评论 :该患者的CAD-RADS类别为2,不含修饰符。虽然有两个高危斑块的特征,但它们见于不同的斑块。只有在同一个动脉粥样硬化斑块中存在两个高危特征时,才会分配修饰符V。因此,这名患者被分配到CAD-RADS 2,没有修饰符,这代表LAD只有轻度狭窄。因为高危斑块特征已被证明是未来心血管事件的早期预测因素,特别是急性冠状动脉综合征,描述和报告这些特征很重要。尽管修饰符V的定义要求至少存在其中两个高危特征,但研究表明,单独的餐巾环标志是急性冠状动脉综合征的最重要预测因素,与其他高危特征无关。此外,低密度斑块,特别是小于60HU,是仅次于餐巾环标志的未来事件的第二大预测因素。
CAD-RADS的局限性
情景10:支架并发症
案例:一位47岁的女性,有心肌梗塞和支架置入史,出现急性胸痛。冠状动脉CT血管造影显示冠状动脉支架有断裂的迹象,LAD第一对角支的起源处有轻度狭窄。
一名47岁女性的CAD-RADS 2/S。LAD的CPR图像显示血管远端有一个冠状动脉支架(箭头),支架因断裂而出现了完全缺口和角度改变。
评论 :分配给该患者的类别是CAD-RADS 2/S,代表第一对角支的轻度狭窄和冠状动脉支架的存在。然而,CAD-RADS的一个局限性是它不提供关于支架或移植物并发症的信息。支架断裂是指在CT血管造影时,支架出现部分或完全的缺口,衰减小于300 HU。与ICA相比,冠状动脉CT血管造影更容易发现支架断裂。尽管支架技术的进步降低了断裂的发生率,但仍有0.8%-8%的支架发生断裂。冠状动脉CT血管造影可准确显示支架并发症,包括支架断裂和重叠。CAD-RADS分类包括支架的存在和对支架内再狭窄的评估,但不涉及支架的其他并发症,如支架断裂。
情景11:斑块的体积和多个斑块
案例A:一位73岁的男性因胸痛接受了冠状动脉CT血管造影,发现LAD近端有一个中度狭窄的钙化斑块。
案例B:66岁男性,已知冠状动脉钙化,耐受性试验结果异常,冠状动脉CT血管造影显示所有冠状动脉有多个钙化和非钙化的长段斑块,LAD中动脉有中度狭窄。
CAD-RADS 3。(a) 73岁男性胸痛患者的CPR图像显示LAD近端有钙化斑块(箭头),伴有 管腔 中度狭窄。(b-d)一名66岁男性的LAD(b)、LCX(c)和RCA(d)的CPR图像显示所有冠状动脉都有弥漫性动脉粥样硬化病变,LAD中段有中度狭窄(b中箭头)。虽然这两名患者的斑块负担不同,但他们都被定为CAD-RADS 3,并建议对他们进行功能评估。
评论:CAD-RADS没有对动脉粥样硬化斑块的体积进行分类或修改,只考虑最高等级的狭窄。然而,总斑块体积也被发现是急性冠状动脉综合征的预测因素。更高的斑块总量和非钙化斑块的存在被认为是可以区分急性冠状动脉综合征和稳定型CAD的发现。此外,较高的非钙化斑块负担被发现与灌注缺陷的增加有关。因此,斑块的特征和总斑块体积的估计是解释冠状动脉CT血管成像的重要组成部分。
情景12:冠状动脉畸形
案例A:一位66岁的男性,在肾脏移植前因终末期肾病接受血液透析,接受了冠状动脉CT血管造影,发现LAD近端和中端有一些钙化斑块,导致轻度狭窄。RCA异常地起源于前内侧的升主动脉(异常高位起源),近端部分在升主动脉和主肺动脉之间有一个动脉间走向。
案例B:一名32岁的男性,有胸痛和家族性高胆固醇血症病史,接受CT血管造影检查,结果显示没有动脉粥样硬化改变,但在LAD中动脉处显示深部心肌桥,穿过室间隔并延伸到右心室腔。
两个病人的冠状动脉异常。(a) 一名66岁男性的冠状斜向MIP图像显示,RCA(箭头)在窦管交界处上方异常起源。RCA 近端在 自升主动脉(蓝色*)和肺动脉干(紫色*)的动脉间走行。(b) 一名32岁男性的左心室短轴CT图像显示,LAD中段(箭头)的深部心肌桥,延伸至左心室心肌。CAD-RADS不适用于这些发现,因此该患者被分配到CAD-RADS类别为0。
评论 :由于LAD存在轻度狭窄,病例A是CAD-RADS 2类的一个例子。案例B被定为CAD-RADS 0类,因为患者没有任何动脉粥样硬化斑块或狭窄。这两个病人都有非狭窄性冠状动脉的发现,但CAD-RADS分类并不考虑这些发现。
先天性冠状动脉异常在冠状动脉CT血管造影中被发现,其发病率约为1%-1.7%。冠状动脉异常的临床表现从偶然发现到心脏猝死不等。冠状动脉CT血管造影已被证明是检测冠状动脉异常的准确和无创的方法,并显示其起源、走行和终止。它还能确定它们与周围结构的关系。冠状动脉异常,如动脉间走行、壁内走行和急性成角与心肌梗死的高风险有关,但这些异常没有CAD-RADS的分类。因此,它们应单独报告,并在诊断印象中提及。
情景13:非动脉粥样硬化性CAD的原因
案例:一位34岁的女性因突发胸痛接受了冠状动脉CT血管造影检查,结果显示管腔内有线性低增厚,表明LAD自发夹层,没有动脉粥样硬化疾病。
一名34岁的女性因急性胸痛,CAD-RADS为0。CPR(a)和相应的轴位(b)CT血管成像图像显示,LAD腔内有一个线性低张力病变(箭头),表明冠状动脉夹层与相关的中度管腔狭窄。该患者被定为CAD RADS 0,因为她没有任何动脉粥样硬化。ICA结果(未显示)证实了LAD的自发性冠状动脉夹层。
评论 :尽管该患者有冠状动脉夹层,这是她胸痛的原因,但由于没有动脉粥样硬化斑块和狭窄,她的CAD-RADS类别为0。动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的主要原因。然而,有一小部分心肌缺血患者在冠状动脉CT血管造影或ICA检查时没有显示出动脉粥样硬化斑块。在所有的心肌梗死中,4%-7%是由于先天或后天的非动脉粥样硬化性疾病导致严重的冠状动脉狭窄而发生。在35岁以下的患者中,这一比例要高出4倍。非动脉粥样硬化性疾病损害冠状动脉的机制大致有三种。冠状动脉的外在压迫和冠状动脉血流的减少,可以由心肌桥、邻近的肿块或肺动脉的严重扩张引起。内在的管腔狭窄和有限的冠状动脉供血可由脉管炎、纤维肌增生或冠状动脉夹层引起。心肌需氧量和供氧量不匹配导致的血流减少,可由冠状动脉异常引起,如冠状动脉起源于肺动脉的异常。

冠状动脉狭窄的非动脉硬化性原因
冠状动脉狭窄的非动脉粥样硬化机制,它可能是由外在的压迫、内在的狭窄或流量减少引起。
冠状动脉CT血管造影是评估非动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄的首选方式,因为它能够评估血管壁和周围结构以及血管腔。此外,它可以揭示血流减少的机制。尽管所有这些非动脉硬化性狭窄的发现在CT血管造影中很容易显示出来,但CAD-RADS并没有提到冠状动脉狭窄的确切机制或原因。
情景14:冠状动脉扩张和动脉瘤
案例A:一位58岁的女性因稳定的胸痛接受了冠状动脉CT血管造影,发现右冠状动脉扩张。没有发现冠状动脉的狭窄或斑块。
案例B:一位83岁的男子,因心肌病、疲劳和呼吸急促接受了冠状动脉CT血管造影,显示LAD有弥漫性散在钙化和轻度狭窄,LAD近端有局灶性动脉瘤。另外还注意到RCA和LCX的轻度狭窄。
31 一位有胸痛的58岁女性,RCA扩张(箭头),没有任何冠状动脉斑块或狭窄。该患者的CAD-RADS为0,不建议进一步造影。
32 一位患有心肌病、疲劳和气短的83岁男性,LAD动脉有弥漫性散在的钙化斑块和一个局灶性动脉瘤(箭头),其直径为8毫米。还注意到RCA和LCX的轻度狭窄(未显示)。该患者被指定为CAD-RADS 2,不建议进一步成像。

评论 :患者A的类别是CAD-RADS 0,患者B的类别是CAD-RADS 2。冠状动脉扩张和动脉瘤在CAD-RADS分类中不计入。对于冠状动脉扩张或动脉瘤的进一步成像或管理,没有具体的建议。
冠状动脉扩张或动脉瘤发生在冠状动脉的扩大,其直径比正常动脉直径大1.5倍。扩张涉及50%以上的血管长度,而冠状动脉瘤只是局灶性扩张,包括不到50%的血管长度。动脉粥样硬化是冠状动脉扩张和动脉瘤的最常见原因,其次是西方国家的先天性感染性疾病,而川崎病是亚洲的主要原因。由动脉粥样硬化引起的扩张或动脉瘤的临床重要性取决于相关的冠状动脉狭窄程度。冠状动脉手术研究登记处的调查人员发现,有动脉瘤和无动脉瘤的闭塞性CAD患者的5年生存率没有差别。因此,CAD-RADS分类和管理建议只考虑了相关冠状动脉狭窄的最高程度,而没有考虑扩张或动脉瘤的存在。
情景15:狭窄的血流动力学意义
案例A:一名53岁的男子因胸痛接受了静息灌注及腺苷后负荷下的心脏CT灌注成像。在负荷图像中,前外侧壁出现了灌注缺损,但在静息图像中没有,这表明心肌缺血。
案例B:66岁的稳定型心绞痛患者的冠状动脉CT血管造影显示LAD中度狭窄。同一病变的CT FFR分析显示值为0.67,这表明血流动力学上的显著狭窄。
两位患者的血管狭窄的血流动力学意义。(a) 一名53岁的胸痛男子在用腺苷进行血管扩张负荷后的短轴CT灌注图像显示前外侧壁的灌注缺损(箭头),这与心肌缺血一致。在病人静息时获得的CT灌注图像上没有看到缺陷(未显示)。(b) 一名66岁的稳定型心绞痛和LAD中度狭窄的男性的CT FFR图像显示,CT FFR值为0.67,这是不正常的。目前,CAD-RADS没有考虑到CT技术对心肌缺血的评估结果。
评论 :CAD-RADS不包括对狭窄的血流动力学评估,而现在CT可以做到这一点。这些病人根据最高等级的狭窄被分配到CAD-RADS类别。冠状动脉CT血管造影的显著狭窄并不一定意味着它是导致心肌缺血的犯罪病变,因为CT血管造影结果和心肌缺血之间是不匹配的。CT血管造影时的严重狭窄可能预示着未来的事件,如心肌梗死或死亡。狭窄的位置、严重程度和性质;阻塞性疾病的累积程度;微血管状态;以及心肌床和缺血的程度是其他需要考虑的因素。检测血流动力学意义上的狭窄对于指导患者进行病变血管再通治疗非常重要,可以缓解症状,防止心肌进一步损伤。功能测试,如运动心电图、负荷扫描、负荷超声心动图、负荷磁共振或侵入性FFR,都可用于检测狭窄。随着技术的进步,现在可以用CT灌注、CT FFR和经皮衰减梯度成像等技术评估狭窄的血流动力学意义。此外,在回顾性心电图门控的电影采集中,血管分布的区域性室壁运动异常也表明缺血的存在。心肌缺血和心肌梗死也可以在常规CT血管造影或CT中偶然发现。然而,CAD-RADS分类并不涉及这些额外的发现或其他可以提供血流动力学意义的技术。
两位患者的心肌梗死。(a)一位63岁的女性CAD患者的心脏CT图像的短轴重建显示室壁变薄,左心室中部侧壁有一个局灶性的低张力区域(箭头),这提示了远端心肌梗死。(b) 54岁男性的心脏CT图像的短轴重建显示基底间隔的灌注缺陷(箭头),这与以前的心肌梗死一致。
情景16:非冠状动脉意外发现
案例:一名39岁的男性,患有慢性胸痛和中等风险的CAD,接受了冠状动脉CT血管成像。没有发现动脉粥样硬化斑块或狭窄,但在前纵隔偶然发现一个卵圆形的低密度区域,怀疑是胸腺病变。
一名39岁的慢性胸痛男子的CAD-RADS为0。冠状动脉CT血管造影图像显示没有动脉粥样硬化的CAD。在前纵隔偶然看到一个卵圆形的低张力肿块(箭头),这提示是胸腺病变。病理评估显示良性多房性胸腺囊肿伴胆固醇裂肉芽肿。
评论 :由于所有的冠状动脉都没有斑块或狭窄,分配的类别是CAD-RADS 0。在确定CAD-RADS类别或修改器时不考虑纵隔病变。
偶然的发现是与评估的主要目的无关的潜在的临床相关的异常。它们通常在冠状动脉CT血管造影中被发现,并涉及不同的解剖区域,这取决于视野。一项研究显示,估计有44%的病人至少有一个非心脏的发现。肺部是偶然发现的最常见部位,在接受冠状动脉CT血管造影的患者中,有14%的人看到肺结节。偶然的发现也可以在纵隔、乳房、骨骼和上腹部看到。虽然这些发现大多数是良性的,不重要的,但其中一小部分具有临床意义,包括可能危及生命的情况和恶性肿瘤。在因急性胸痛而接受冠状动脉CT血管造影检查的患者中,0.2%可以看到肺栓塞,1.1%可以看到主动脉夹层。有临床意义的发现的发生率为10%-17%的患者,估计恶性率为0.3%-1.2%。CAD-RADS指南没有具体涉及附带的非冠状动脉发现。鉴于各种可能的偶然发现,所有的图像都应评估潜在的临床意义的非冠状动脉发现。进一步的处理可根据该特定发现的现有指南来决定。例如,肺部结节可以根据2017年Fleischner协会的偶然肺部结节管理标准进行跟踪检查。
CAD-RADS的现状和未来方向
迄今为止,CAD-RADS在临床实践中的采用情况不尽相同,但前景良好。CAD-RADS已被证明具有较高的观察者间重复性,特别是在专家读者和高质量图像的情况下(类内相关系数,0.958;95%置信区间,0.938-0.974;P<0.0001),一项研究显示CAD-RADS 2有良好的一致性。同样, 除了V显示出一般的一致性,其他 所有修饰符都有很好的一致性 根据这些结果,CAD-RADS类别之间的读者变异性没有差异。 虽然在评估易损斑块时发现读者之间存在明显差异,但增加修饰符V并不改变推荐的管理方式。 无论是否存在修饰符,CAD-RADS类别才是最重要的。 使用读者手动输入的数据进行CAD-RADS自动分类比手动分类更准确,因为人为错误减少。 带有CAD-RADS自动分类的结构化报告系统可以提高数据质量并实现标准化。 一项针对200名患者的研究评估了在引入CAD-RADS之前患者接受冠状动脉CT血管造影后的CAD管理。 对于CAD-RADS类别的两端(0、1、2、4和5类),98%的患者的进一步检查符合CAD-RADS建议。 然而,对于CAD-RADS 3,50%的患者被推荐接受ICA,只有36%的患者被推荐进行功能测试。 被指定为N类的患者没有接受进一步的检查。 一项对冠状动脉CT血管造影临床结果评估(CONFIRM)5039名患者的研究表明,纳入CAD-RADS是冠状动脉CT血管造影后提供循证护理的机会。 在这项研究中,累积的5年无事件生存率与CAD-RADS类别相关,0类为95.2%,5类为0%-69.3%。 类别越高,事件风险越高(危险比,2.46-6.09)。 预测心肌梗死或死亡的接受者操作特征曲线为0.7052,不逊于杜克指数的结果。 ICA率也取决于类别(CAD-RADS 0至2为13%,CAD-RADS 3为66%,CAD RADS ≥ 4A为84%)。 在接受30天ICA的CAD-RADS 3患者中,超过57%在基线时没有症状或没有接受抗心绞痛治疗,而只有32%正在接受抗心绞痛或药物治疗。

综上所述,CAD-RADS是以其他成功的肺部(Lung-RADS)、乳腺(BI-RADS)和前列腺(PI-RADS)分类系统为模型。CAD-RADS的主要目标是减少读者之间的差异性,加强解读和转诊临床医生之间的沟通,为病人护理提供最佳行动方案的建议。有几种临床情况是CAD-RADS没有明确涉及的,在这些情况下,CAD-RADS分类的分配并不直接。我们已经解决了这些情况,并为他们进一步的病人护理提供了建议。未来的CAD-RADS迭代可能会解决这些情况。
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关键词:
冠状动脉,CAD-RADS,狭窄,血管,CT

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