输尿管破裂:一例由结石自身引发的“惨案” | 罕见病例

2021
09/18

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医学镜界
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导致输尿管破裂的潜在机制是多因素的。

Case Reports Urol Case Rep . 2021 Mar 26;38:101665.

 doi: 10.1016/j.eucr.2021.101665. eCollection 2021 Sep.

Stone induced ureteral rupture: The worst-case scenario. A case report

输尿管破裂:一例由结石自身引发的“惨案” | 罕见病例

Introduction

在急性输尿管梗阻期间,肾盏穹窿破裂和随后的尿液外渗在某种程度上很常见,通常是对输尿管结石的反应。临床上,它的特点是疼痛自发消退。然而,自发性输尿管破裂较少见。Schwartz 等人是在没有外部创伤、没有膀胱镜输尿管操作、没有外部压迫、没有破坏性肾脏疾病和以前没有任何泌尿外科手术史的情况下,他们是第一个定义“自发性”一词的人。大多数报告的病例与结石有关, 定位于 UPJ 并保守或微创管理。我们病例报告的新颖之处在于,它介绍了一名 62 岁女性患者,其在 UPJ 下方出现与结石相关的输尿管破裂,保守治疗失败,最终导致肾单位丧失。介绍了输尿管破裂的可能原因和保守治疗失败的原因。据我们所知,从未报道过这种情况。

Case presentation

一名 62 岁女性患者因腹主动脉瘤接受主动脉双股动脉旁路移植术,在因不稳定型心绞痛植入冠状动脉支架后约 10 天就诊于我们的急诊科。她抱怨出现新的疲劳,伴随着肌痛和左胁腹痛,辐射到左大腿。她的疼痛在就诊前几天就开始了,起初很剧烈,后来部分暂时缓解。她没有发烧或泌尿系统症状。她的小腹软软的。她的实验室检查结果显示,严重的白细胞增多症(27,000 个细胞/mm3)、CRP 升高(300 mg/L)、肝功能检查改变和尿液分析呈阳性(白细胞尿、镜下血尿和菌尿)。进行 CT 尿路造影显示,左侧输尿管近端 6 mm 结石导致输尿管破裂,延迟期尿外渗,大量肾盂和肾盏血,导致左侧腹膜后血尿肿大,形态良好,大小为 11 × 9 × 12 cm凝块(图 1、图 2)。开始药物和支持治疗(静脉补液、抗生素和镇痛剂),并成功进行了紧急内镜引流并插入 JJ 支架。Foley 导尿管保持在原位。尿培养显示多敏感大肠杆菌。患者恢复良好,出院回家后,她的 Foley 导管已接受 10 天、适当的抗生素治疗(环丙沙星)和安排在 3 周内进行扫描控制的随访会议。患者因感染性休克需要入住重症监护室,在拔除 Foley 导管后 1 周返回急诊室。成像显示与之前相同的发现,JJ 支架正确就位。在 CT 引导下插入左侧 8F 肾造口术以及左侧 10F 经皮引流管进入腹膜后集合(图 3)。发现尿念珠菌真菌感染并得到充分治疗。患者从感染过程中恢复良好,然而,尽管进行了充分和迅速的长期四联引流(Foley 导管、JJ 支架、肾造瘘管和经皮引流管),但经皮导管持续引流大量尿液,并发生持续性输尿管瘘。在她复杂的肾绞痛发作导致输尿管破裂和保守和微创治疗失败两个月后,患者成功接受了腹腔镜肾切除术。还进行了输尿管次全切除术,以便将坏死和发炎的输尿管连同结石一起取出。


Fig. 1

CT 尿路造影显示左侧腹膜后血尿瘤(空箭头),左侧输尿管近端 6 mm 结石(箭头)和完整肾盂(箭头)。

Fig. 2

CT 尿路造影延迟期显示输尿管破裂伴尿外渗(箭头),肾盂血凝块(箭头)。


Fig. 3

顺行肾盂造影显示尽管有足够的引流,但仍存在持续的输尿管外渗(箭头)。

Discussion

导致输尿管破裂的潜在机制是多因素的。首先,结石迁移和嵌塞导致输尿管壁损伤和糜烂,随后减弱并可能破裂。其次,梗阻引起的肾内和输尿管内压力升高导致输尿管扩张,继而导致输尿管最薄弱点破裂。除了主动脉双股动脉搭桥术及其对输尿管脆性的未知影响之外,在没有任何已知的危险因素的情况下,这些似乎是本例中的致病因素。临床表现差异很大,包括急性肾绞痛和腰痛、下腹痛、继发于腹膜刺激的肠梗阻和重复感染时的败血症。本例患者特别报告同侧大腿疼痛,这可能与腰大肌和上覆生殖股神经受刺激有关。诊断最好使用 CT 尿路造影术,并在延迟阶段在输尿管破裂水平显示尿外渗。在治疗方面,文献相对稀少且异质性。然而,大多数病例和评论都同意充分的早期内镜下输尿管(输尿管支架)和膀胱(导尿管)引流的有效性。输尿管导管支架置入术的平均持续时间为 21 天。有时需要额外的干预措施(经皮肾造口术或集合引流术……)和治疗(抗生素、抗真菌剂……),以防出现并发症,例如持续性或重复感染的尿道瘤,我们的患者就是这种情况。不幸的是,在本案例中,保守肾脏保护管理的失败可能与多种因素有关。首先,如果可以从输尿管外部创伤和挫伤进行推断,如果微血管损伤导致输尿管坏死,这些通常可以通过狭窄或破裂愈合,最终在我们的腹腔镜探查中发现。其次,腹膜后存在细菌和真菌感染,以及严重的炎症过程,在组织愈合失败中起着重要作用。文献中没有关于真菌感染对输尿管愈合的特殊影响的数据。第三,到急诊室就诊的相对延迟(约 7 天)以及尿引流延迟可能也起到了重要作用。在肾切除术之前还讨论了肾自体移植和输尿管重建方法;然而,由于与先前的主动脉双股动脉搭桥术和当前的感染过程以及易碎的输尿管组织相关的粘附和纤维化腹膜后膜,这些被认为是有风险的。总之,输尿管破裂会导致严重的并发症,包括尿性囊肿、败血症,有时还会出现肾功能衰竭,因此需要及时识别、治疗和随访病情。

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关键词:
破裂,导致,输尿管,治疗,结石

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