​新石器时代:区别儿童阑尾炎与输尿管结石

2021
09/18

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医学镜界
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小儿泌尿系结石病是一种不常见的诊断,可能与包括阑尾炎在内的更常见的急腹症病因相似。

Cureus. 2020 Sep; 12(9): e10637.Published online 2020 Sep 24. doi: 10.7759/cureus.10637 PMCID: PMC7584291 PMID: 33123450

A Tale From the Early Stone Age: Pediatric Ureterolithiasis as Appendicitis Mimic - A Case Report and Management Overview



新石器时代早期的故事:区别阑尾炎与输尿管结石 - 病例报告和管理概述。

Introduction

与成人人群不同,小儿泌尿系结石病是一种罕见的急诊科 (ED) 诊断。 18 岁以下的患者仅占泌尿系结石患者人群的 2%-3%,估计小儿泌尿系结石病的发病率约为每 100,000 人年 59.5 例 [1,2]。 发病率随着年龄在青春期达到高峰而增加,女性略占优势[2,3]。 白种人占绝大多数 (88%) 的儿科泌尿系结石患者。 腰痛或腹痛是最常见的症状,其次是肉眼血尿 。

Case presentation

一名 13 岁以前健康的非裔美国男性因右下腹疼痛和新发的顽固性恶心和呕吐就诊 8 天。四天前,他曾在另一家机构接受过评估,并在接受对症治疗后出院回家。系统复查时,患者否认近期旅行、发烧、腹部外伤、既往腹部手术、血液恶液质或腹泻。患者的初始生命体征是血压 93/61 毫米汞柱,心率 123 次/分钟,呼吸频率 20 次/分钟,在 98.7 华氏度的室内空气中氧饱和度为 98%。体格检查可见轻度右下腹压痛伴反跳痛,但肋椎角压痛或睾丸压痛阴性。实验室分析审查了白细胞计数为 15,200 个细胞/μL,中性粒细胞占优势的 85%,尽管综合代谢组和脂肪酶没有异常。具体来说,患者的血尿素氮 (BUN) 和肌酐分别为 17.9 mg/dL 和 0.93 mg/dL,尿液分析没有血液、亚硝酸盐或白细胞酯酶,但确实含有 1+ 酮和轻度升高的比重1.031(正常范围 1.005-1.025)。患者接受了急性阑尾炎的评估,虽然腹部超声(US)不能诊断,但 MRI 显示阑尾正常,右侧肾周脂肪绞痛,轻度肾积水,右侧输尿管膀胱交界处有一个 3 毫米(mm)的输尿管结石(图1)。患者接受了 1,000 mL 乳酸林格液、650 mg 静脉注射对乙酰氨基酚和 4 mg 静脉注射昂丹司琼,心动过速缓解和症状改善。会诊泌尿外科进一步治疗,患者入院接受药物治疗,包括药物排石治疗。然而,由于难治性疼痛和呕吐无结石通过,加之可能存在输尿管梗阻,患者随后成功进行了膀胱镜检查、输尿管镜检查、激光碎石术和输尿管支架置入术。患者在顺利的术后过程后出院,并在术后随访预约时注意到症状的消退。

Figure 1

HASTE 骨盆 MRI 的轴向视图显示右侧输尿管膀胱连接处附近约 3 毫米的输尿管结石,并伴有轻度输尿管扩张(白色箭头)。HASTE、半傅立叶采集单次涡轮自旋回波

Discussion

儿童右下腹痛的鉴别诊断范围很广,包括阑尾炎、睾丸或卵巢扭转、感染和下肢牵涉性肌肉骨骼疼痛。虽然不常见,但输尿管结石的表现可能与急腹症相似,患者表现出急性恶心和呕吐、顽固性疼痛和腹膜体征。检查应从彻底的身体检查开始,包括对背部、腹部、臀部和骨盆、潜在的疝气部位和必要的生殖器进行评估。虽然尿液分析中出现非特异性、新发肉眼或镜下血尿,但支持肾结石的诊断 [6]。此外,应进行尿液分析和尿培养以排除伴随感染。肾功能小组对于评估整体肾脏功能至关重要。最终,需要影像学来确认疑似急性尿路结石的诊断。尽管通常由于高灵敏度和特异性(分别高达 98% 和 99%),但应尽可能避免在儿科患者中进行腹部和骨盆 CT,因为与 US 相比,辐射暴露和研究成本明显更高。由于儿科体型通常更适合超声检查,据报道敏感性和特异性分别为 76% 和 100%,因此肾脏超声仍然是评估小儿泌尿系结石的首选成像方式。然而,与我们的患者一样,较小的结石和远端输尿管结石在超声检查中更有可能被遗漏 。MRI 的估计灵敏度和特异性分别为 82% 和 98%,也可用作辐射节省方式。然而,由于研究的持续时间可能需要镇静,并且与 US 和 CT 相比成本显着增加,MRI 仅占小儿泌尿系结石患者成像的约 2%,并且在 ED 中更难获得。因此,作者也建议对儿科人群中疑似急性尿路结石伴肾 US 进行影像学检查。小儿急性泌尿系结石病的初始治疗应包括积极补液、止吐药和镇痛药。根据最近的美国泌尿外科协会 (AUA) 指南,可以观察到儿童患者中小于或等于 10 毫米的输尿管结石并进行药物治疗试验。虽然其他研究和医院指南可能会根据仅基于大小的结石推荐管理而有所不同,但最近根据 AUA 指南进行的一项研究表明,小于 6.7 毫米的结石自发排出的几率超过 80% 。随后,血流动力学稳定的患者有一个小的、简单的结石,疼痛和恶心控制良好,可以通过密切的泌尿科随访出院。除禁忌症外,门诊对症治疗包括非甾体类抗炎药 (NSAID)、对乙酰氨基酚、用于突发性疼痛的阿片类镇痛药、药物驱除疗法和用于结石捕获的尿液过滤器。然而,潜在的肾脏疾病、孤立肾状态、较大的结石尺寸、完全性输尿管阻塞、伴随的尿路感染和鸟粪石结石,由于无法排出结石、急性失代偿和长期输尿管结石的风险增加,因此需要进行泌尿外科评估以进行手术干预。发病率 [10,12-15]。本例患者在尝试药物治疗后出现顽固性疼痛和结石排出失败,同样值得泌尿科评估。与成年人群相似,草酸钙结石是最常见的,其次是磷酸钙结石,其次是其他几种类型的较小部分。尽管任何儿科患者都可能发生结石病,但大多数儿科结石患者都有潜在的易感因素,包括代谢异常(高钙尿症、高草酸尿症等)、泌尿生殖道结构异常和泌尿道感染 [3,5,16]。不幸的是,由于大多数儿科患者会反复出现结石,因此应结合泌尿科积极寻求针对潜在易感性的及时诊断和量身定制的治疗。

Conclusions

小儿泌尿系结石病是一种不常见的诊断,可能与包括阑尾炎在内的更常见的急腹症病因相似。除了彻底的体格检查外,实验室检查包括尿液分析和影像学检查(如果可能)包括肾脏超声检查将有助于诊断。虽然水化、镇痛和止吐药是主要的治疗方法,并且大多数结石会自发排出,但在多种情况下需要紧急泌尿外科会诊以进行程序干预,以防止并发症。大多数患者存在包括代谢异常在内的易感病症,因此需要在可能的情况下进行针对结石复发预防的随访和治疗。

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关键词:
患者,输尿管,治疗,包括,结石

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