留置输尿管支架导致膀胱结石

Medicine (Baltimore). 2020 Sep 25; 99(39): e22293.Published online 2020 Sep 25. doi: 10.1097/MD.0000000000022293 PMCID: PMC7523868 PMID: 32991432

Urinary bladder stone due to retained indwelling ureteral stent

1. Introduction

输尿管支架常用于治疗肾输尿管结石、泌尿生殖系统创伤、泌尿生殖系统重建以及由恶性肿瘤或腹膜后纤维化引起的输尿管梗阻。近年来，随着支架材料和设计的改进，输尿管支架，特别是双J（D-J）支架的适应症得到了扩展。然而，支架置入的严重并发症比过去更常见，如血尿、感染、碎裂、结痂和结石形成。尤其是严重的结痂和巨石的形成可能使病情复杂化，进而导致肾功能损害。虽然在没有严重并发症的情况下在输尿管中放置支架的最长时间尚未明确，但留置输尿管支架的时间超过最初计划甚至在插入后忘记取出它是不安全的，有时会危及生命。开放或泌尿外科手术治疗遗忘支架的方法不明确，并且被认为对有支架相关并发症的患者很困难。在此，我们报告了一例罕见的巨大膀胱结石病例，该病例由 6 年未移除的保留 D-J 支架及其使用传统泌尿外科手术进行的泌尿外科管理引起。

2. Case report

一名 45 岁女性因尿痛、尿频和尿急超过 2 个月入院。该患者在就诊前 6 年因输尿管梗阻性 1.0 cm 结石成功开放输尿管取石术后接受了右侧输尿管支架置入术。已经安排了随访预约，但患者没有参加，随后失去了随访。入院时体格检查无明显异常，但耻骨联合上方有轻度压痛和先前的手术疤痕。她的血液学和生化检查也无异常。尿液分析显示微血尿和脓尿（125 个白细胞和 80 个红细胞/高倍视野）。肾输尿管膀胱 (KUB) X 射线显示存在一个完整的盘绕 D-J 支架，远端支架的膀胱中有一块巨大的结石（图 1）。计算机断层扫描 (CT) 尿路造影扫描显示正常的左肾、右肾积水和一个结壳的 D-J 支架，在膀胱线圈上有明显的结石，直径 4.2 cm，CT 值为 1211.0 ± 221.6 HU（图 2）。

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Figure 1

术前 KUB X 射线显示一个完整的盘绕 D-J 支架，膀胱中有一块巨大的石头。 D-J支架 = 双J支架，KUB = 肾输尿管膀胱。

Figure 2

CT 扫描结果显示巨大的膀胱结石、结壳的 D-J 支架、正常的左肾和右肾积水。CT = 计算机断层扫描，D-J支架 = 双J支架。尿路感染治疗后，在腰麻下经肾镜气动弹道碎石粉碎膀胱结石，并用抓钳成功取出完整的D-J输尿管支架（图3）。碎石联合D-J支架取出整个过程耗时90 分钟。3 天后取出导尿管，术后 KUB X 线和 CT 尿路造影扫描未检测到残留膀胱结石（图 4）。患者恢复良好，无并发症，术后10天出院。建议每半年进行一次超声检查以监测右侧肾积水的结石复发和进展。华西医院伦理委员会已批准本病例报告，患者已书面同意发表该病例。

Figure 3

完整的 D-J 输尿管支架，移除后没有复杂的支架结壳。 D-J支架 = 双J支架。

Figure 4

术后 KUB X 线和 CT 扫描未检测到残留的肾结石和膀胱结石。 CT = 计算机断层扫描，KUB = 肾输尿管膀胱。

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3. Discussion

D-J 输尿管支架经常被用作泌尿外科或泌尿外科开放手术后输尿管梗阻情况下的几乎常规手术。肾输尿管取石术后放置 D-J 支架旨在防止尿路梗阻和肾功能恶化，建议有并发症风险的患者植入输尿管支架。[6]然而，经常遇到与留置输尿管支架相关的并发症，并可能导致显着的发病率。[7]按时间划分的副作用和并发症包括早期并发症，如放置过程中的医源性损伤、膀胱刺激症状、血尿或菌尿，以及延迟并发症如支架移位、碎裂、结壳或结石形成。[7,8] A支架结痂的主要危险因素是长期放置支架的患者随访依从性差，也称为遗忘支架。

尽管移除留置输尿管支架的最佳间隔不明确，但长期放置输尿管支架可能会增加支架结痂或结石形成的风险。在我们的案例中，6 年前插入 D-J 支架后形成了巨大的膀胱结石。结石形成从膀胱远端支架，即病灶发展为垂直螺旋，结石堆积是不可避免的。出人意料的是，由于支架结垢严重，难以处理，始终阻碍支架取出过程，本例并未发生，膀胱碎石后D-J支架顺利取出，没有进一步进行输尿管碎石。鉴于同侧肾积水，我们认为受累肾脏的功能不全和尿分泌不足可能是简单的支架结痂的原因。总之，被遗忘的支架是留置支架的不幸晚期并发症，因为它是由人为因素引起的，因此完全可以预防。随着支架留置间隔的延长，结痂或结石形成的风险和支架拔除难度将大大增加，有时甚至是致命的。应采取多种措施避免遗忘支架，包括电脑支架跟踪登记、自动预约提醒和条形码腕带。同时，详细阐明长期留置支架的并发症对于减少患者的不依从性至关重要。尽管有这些方法可以避免这种泌尿科困境，但泌尿科医生应该在避免这些不必要的手术相关并发症方面发挥更重要的作用。