儿科急性右下腹痛,区别阑尾炎与输尿管结石的超声要点

2021
09/18

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医学镜界
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在髂血管上方的低回声、非蠕动、不可压缩的管状结构内,注意到一个带有声影阴影的高回声圆形焦点。 输尿管结石被确定为高回声结构,显示扩张的输尿管内有声影。

Clin Pract Cases Emerg Med. 2020 Nov;4(4):555-558. doi: 10.5811/cpcem.2020.7.48155.

Ureteral Stone Mimics Appendicitis: A Point-of-care Ultrasound Case Report



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INTRODUCTION 

腹痛是急诊科 (ED) 儿科患者的常见症状。 儿科患者或智障患者由于解释症状、定位疼痛和合作进行全面检查的能力有限,因此难以护理。即使儿科患者能够定位疼痛,也可能进行多种诊断。 一个主要的例子是右下腹 (RLQ) 疼痛的主诉。 阑尾炎是儿科人群中需要排除的最常见的手术问题。 然而,必须考虑其他诊断,包括肠套叠、卵巢病理学和炎症性肠病(如克罗恩病)。选择一种成像方式来安全、快速地评估患者很重要。超声是一种快速、廉价且安全的成像技术 避免儿科患者的辐射暴露。

CASE REPORT

一名 17 岁男性因 RLQ 腹痛就诊于急诊室。他报告说,疼痛是在就诊前几个小时开始的。相关症状包括恶心和主观发烧。生命体征显示心率每分钟升高 106 次,血压升高 130/90 毫米汞柱 (mm Hg)。然而就诊时他没有呼吸功能的变化,正常氧饱和度,他没有发热,也没有任何严重的痛苦。腹部检查显示肠鸣音阳性和孤立的 RLQ 压痛,无腹膜体征。没有耻骨上压痛或肋椎角压痛。检查无特殊的阳性体征。实验室结果显示白细胞计数正常,C 反应蛋白正常,肌酐正常。进行了聚焦 RLQ 床旁超声 (POCUS) 评估阑尾炎。在扫描过程中,注意到一个带有声影阴影的高回声圆形焦点位于与髂血管相邻的低回声、非蠕动、不可压缩的管状结构内(图像 1-3)。这不是感染阑尾的典型超声表现,因为周围没有肠系膜脂肪滞留、游离液体或充血。此外,管状结构的壁更薄,并且没有肠结构典型的交替分层外观。



Image 1

Ultrasound right lower quadrant (RLQ), short axis, curvilinear probe

超声右下象限 (RLQ),短轴,曲线探头RLQ 超声的标志可以使用曲线探头在短轴上注意到,髂骨翼和髂腰肌在视野中。髂腰肌内侧有一个高回声焦点,代表一块具有声影阴影的结石。




Image 3

Ultrasound right lower quadrant, short axis, high frequency linear probe 超声右下象限短轴高频线性探头

在低回声管状结构中注意到一个高回声圆形物体。 高回声物体是在扩张的输尿管内发现的输尿管结石。由于临床和超声检查结果不一致,因此进行了计算机断层扫描 (CT),证实了 RLQ 中发现的怀疑是一个大的 11 毫米阻塞性输尿管结石,伴有输尿管积水和肾积水。该患者接受了静脉输液和疼痛控制的支持治疗,并被收入医院。 患者接受了膀胱镜检查并放置了输尿管支架。 他出院了,后来又回来接受支架置换、碎石和取石。 患者康复后没有任何明显的并发症。

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DISCUSSION

RLQ 疼痛的超声评估是诊断阑尾炎的常见方式。发炎阑尾的典型外观是直径大于 6 毫米的无蠕动的盲端、管状、不可压缩结构。其他特征包括可能存在周围液体、阑尾结石、肠壁充血、周围肠系膜脂肪发炎和淋巴结肿大。1 扩张的输尿管也是管状、不可压缩的结构,没有蠕动。输尿管通常表现为薄壁结构,而阑尾具有多层外观。通常,发炎的阑尾会由于层的定义丢失而看起来很厚。输尿管结石可能与阑尾石看起来没有明显不同。由于这些特征,医生可能会将这些发现误认为是急性阑尾炎。儿科患者肾结石的发病率一直在增加。CT 作为评估这些患者肾结石的评估方式正变得越来越普遍。限制辐射暴露是很重要的,尤其是在儿科人群中,因为年轻患者一生中通过反复检查有更长的与辐射暴露相关的恶性肿瘤风险。CT被认为是诊断成人肾结石的金标准;然而,建议采用限制儿童这种辐射暴露的策略。超声波还具有额外的优势,包括可用性和较低的成本。Passerotti 等人的一项研究前瞻性地评估了超声与 CT 相比检测肾结石的能力。在这项研究中,发现超声波具有 76% 的敏感性和 100% 的特异性。超声漏诊但 CT 确定的结石平均为 2.3 毫米。

虽然急性阑尾炎是 RLQ 疼痛最常见的手术原因,但疾病和鉴别诊断的范围相当广泛,包括许多病因,可以通过对 POCUS 检查的深思熟虑、系统性、综合性方法进行评估。症状性 POCUS 不是专注于单个器官或器官系统,而是基于主诉,可能包括多个器官系统。创伤超声检查的重点评估 (FAST) 考试可能是最常见的例子。另一个例子可能包括评估患有腰痛的老年患者的肾脏系统以及主动脉。在一篇评论文章中,Chang、Schooler 和 Lee 讨论了诊断患有 RLQ 疼痛的儿童的病理状况的错误。他们敦促考虑急性阑尾炎以外的病因:1)先天性原因,如胃肠道重复系统、梅克尔憩室和脐尿管异常;2) 克罗恩氏结肠炎、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、肠系膜腺炎、大网膜梗塞、盆腔炎等其他炎症或感染性病因;3)肿瘤性原因,如结肠息肉、卵巢肿块、淋巴瘤;4) 其他泌尿生殖系统原因,如肾盂肾炎、卵巢扭转、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、肾结石等。儿科人群中的许多这些疾病最初都是通过超声研究进行评估的。9 一些病例报告类似地讨论了阑尾炎的 RLQ 疼痛的初步评估,这些疼痛揭示了替代病理。一份此类病例报告讨论了使用超声诊断腹直肌撕裂的情况。10 另一份病例报告描述了一名患者,其 RLQ 超声显示管状非蠕动结构,在短轴上具有靶点外观。该病例被推定为阑尾炎,患者被接受手术干预。最终,阑尾正常,发现梅克尔憩室扭曲。RLQ 超声已经确定了病因,但其被误解为发炎的阑尾。

超声侧重于基于评估,而不是基于器官的方法是有价值的。这需要评估关注区域中的多个解剖结构,以系统地排除或排除病理结果。在一次以扫描技术和教育质量改进为重点的联合案例审查中,与高级临床超声教师讨论了该案例。有趣的是,另一位资深医生报告了一个类似的病例,当最初扫描一名考虑到其他诊断的儿科患者时,检测到输尿管积水。在这种情况下,我们建议根据患者的临床病史、体格检查和疼痛的偏侧性扫描其他潜在的感兴趣区域。例如,这名患者有 RLQ 疼痛;扫描胆囊、右肾、膀胱、右附件和右下腹(视频)可以确定右肾积水,并进一步了解管状结构内高回声对象的 RLQ 中的初始超声发现。

CONCLUSION

我们介绍了一个输尿管结石的超声病例,不仅模仿了类似于急性阑尾炎的症状,还模仿了超声检查结果。 肾结石、输尿管结石和阑尾炎是 ED 的常见诊断。 凭借周到的临床方法和更系统的综合性 POCUS,做出了准确、及时的诊断。 在评估 RLQ 疼痛时应考虑广泛的差异,POCUS 检查侧重于高产的相关解剖区域,包括多个右侧器官,包括胆囊、右肾、阑尾和右附件。


Image 2

Ultrasound right lower quadrant, long axis, curvilinear probe 超声右下象限,长轴,曲线探头

在髂血管上方的低回声、非蠕动、不可压缩的管状结构内,注意到一个带有声影阴影的高回声圆形焦点。 输尿管结石被确定为高回声结构,显示扩张的输尿管内有声影。

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关键词:
超声,患者,输尿管,评估,疼痛

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