过敏后反复头晕,罪魁祸首竟是这个!

2021
09/17

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急诊医学资讯
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01

案例回顾

患者,女性,68岁,3天前因眩晕于当地卫生院就诊。当时行CT检查示脑梗死,随即给予活血化瘀药物对症输液治疗。

意想不到的事发生了……

患者在输注药物(葛根注射液)过程中突然全身发抖伴红色皮疹,意识丧失,当地医师立即给予盐酸肾上腺素及地塞米松药物对症治疗后急呼120来我院就诊。

入院评估:患者意识清,精神差,全身颤抖仍伴有全身皮疹,测体温38.8℃,血压为92/57mmHg,心率70次/分,血氧88%,余无异常……

根据家属描述及体征检查,初步诊断:“急性药物过敏性休克,脑梗死”。

既往史:高血压病史1年,慢性支气管炎3年。

诊疗计划:留院观察,给予吸氧,心电监护,密切监测生命体征变化,遵医嘱给予抗过敏药物对症输液治疗。

病情变化

当日停用葛根注射液并对症治疗后,17:30护士巡视病房发现患者皮疹消失,体温降至正常,血氧在95%左右,自诉头晕症状缓解。

19:30护士巡视病房,询问患者头晕症状,诉头晕再次加重,通知医师,遵医嘱给予倍他司汀20mg静脉点滴、长春胺缓释胶囊30mg po。

20:00 询问患者用药后效果,诉头晕症状缓解。

次日06:30患者醒来再次诉头晕并伴胸闷,不由得意识到,头晕如此反复,单纯依靠药物过敏反应不能解释,脑血管疾病加重了?

为明确诊断,进一步完善辅助检查:

心电图示:右束支传导阻滞;

颈部血管超声:颈动脉内膜不均匀增厚伴斑块(单发),右侧锁骨下动脉斑块。颅脑TCD(经颅多普勒超声):脑动脉硬化血流频谱改变,右侧椎动脉血流速度减低。

心脏彩超示:EF(射血分数)51%,右房轻度增大、主动脉瓣返流(轻)、三尖瓣返流(轻)、肺动脉高压(轻)、左室充盈异常。

急查凝血示:D-二聚体3.7mg/L↑ 。

血气分析:乳酸:3.6 mmol/L↑ 氧分压74mmHg↓。

D-二聚体高?乳酸高?氧分压低?种种异常迹象说明该患者病情不可小觑……

检查结果让人心底一颤,不出所料......

双下肢超声示:双下肢肌间静脉血栓形成。

肺动脉增强CTPA(CT下肺动脉造影)检查:双侧多发性肺栓塞。

立即转心内科行溶栓治疗。

02

案例分析

药物过敏反应中,如何火眼金睛寻找肺栓塞的蛛丝马迹?

肺栓塞指来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环,造成肺动脉或其分支阻塞,引起肺循环受阻、肺动脉压急剧升高、急性右心扩张和右心功能衰竭,是常见的三大致死性心血管疾病之一。

经典的肺栓塞三联征包括“呼吸困难” “胸痛” “咯血”。

晕厥为肺栓塞的少见症状,肺栓塞患者发生晕厥的原因可能是肺栓塞加重心脏负荷,引起快速或缓慢心律失常而出现晕厥;肺栓塞致右心功能不全,进一步影响左心室充盈,使心输出量下降,导致脑动脉供血减少发生晕厥;另外,肺栓塞可以引起血管迷走性反射,导致晕厥。以晕厥为首发症状的患者往往存在血流动力学改变。

抽丝剥茧

血液凝滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。该患者有高血压病史伴动脉斑块形成,TCD示:血流速度较慢,双下肢超声示:双下肢小腿肌间静脉血栓,且因药物过敏反应激发致敏淋巴细胞而造成血管内皮损伤,再加上患者频繁颤抖、过敏所致血管挛缩致使栓子很容易脱落,综上,为血栓形成创造了得天独厚的条件。

03

经验总结

(1) 对于头晕患者,尤其是老年患者,常规进行心电图检查,留意肺栓塞常见的一些不典型的辅助检查表现,如心电图上V1-V4 的T波倒置、ST段改变、完全性或不完全性的右束支传导阻滞。

(2) 必要时行心脏彩超检查,提示右心室增大或肺动脉高压等改变;若发现异常,进一步行D-二聚体、血气分析检查,如果D-二聚体及乳酸升高,行下肢血管彩超,并行增强螺旋CT肺动脉造影确诊(该患者入院时过敏性休克的症状与肺栓塞的症状部分重合,转移了医护人员的思路,险些漏诊)。

(3)该患者入院时血氧88%,误认为患者头晕由药物过敏反应、脑血管疾病引起,但使用脑供血药物后仍反复出现头晕,这提示我们应该拓宽思路,进一步寻找危险因素,警惕肺栓塞的可能性,以防误诊。

(4)诊断未明确前,护士一定要按时巡视病房,观察患者临床表现及用药效果,如症状不缓解或发现其他异常情况,及时通知医师,做好沟通交流的同时采取紧急处理措施,保证患者安全,以免延误病情。

肺栓塞患者的护理要点

1.基础护理

绝对卧床休息2~3 周,防止血栓脱落,并且指导患者进行深慢呼吸以降低耗氧量,减少搬动患者,卧床期间大小便均在床上完成,不要过度屈曲下肢、咳嗽,给予氧气吸入、心电监护、饮食清淡、易消化及富含维生素纤维,保证每日饮水量,合理饮水首先可降低血液受阻,其次可促进排便,减少排便困难。

2.严密观察病情变化

持续心电监护,严密观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的变化,及时准确记录 24 h 出入量,密切观察各种药物的效果及副作用。

3.呼吸道护理

保持呼吸道通畅,低氧血症患者给予鼻导管吸氧或面罩吸氧,如痰液粘稠,给予雾化吸入。

4.溶栓与抗凝的护理

在溶栓治疗时,注意观察凝血功能,复查血凝,并注意患者神志、瞳孔、皮肤、粘膜、穿刺部位有无出血,做到及时发现、及时汇报、及时处理。

5.心理护理

患者发病急促,所以经常会出现焦虑、紧张情绪,针对这种情况,护理人员要分析患者压力源,并采取措施去除或减少相关因素,耐心细致的讲解疾病相关知识、治疗方法,介绍治疗、护理的成功经验,给予患者精神安慰和心理支持。

参考文献:

[1] 彭宁,高奇.以晕厥为首发症状的3例肺栓塞患者误诊分析.重庆医学,2016,1:0142.

[2]和雪改,毛毅敏. 肺栓塞伴发晕厥危险因素的非条件Logistic回归分析.实用医学杂志,2017,33(4):558-560.

文章作者:

李芳芳

作者单位:

聊城市第二人民医院   

         -THE END-

来源:中国护理管理

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关键词:
患者,肺栓塞,给予,药物,头晕

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