一碗隔夜饭,十天ICU!

2021
09/17

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作者 | 唐生尧,余莹莹,刘国生,曾守逵

单位 | 湖北民族大学附属民大医院

0  1 前  言     

鸡蛋炒饭作为懒人常备的充饥神器,无论是街边小吃还是居家生活,有那么几天总想吃一碗,如果一顿吃不完,则置于冰箱中保存一夜再接着吃,见图1,不承想细菌君也是这么想的。本案例因炒饭而起,探讨生化检验中三个感染指标C反应蛋白(CRP)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、降钙素原(PCT)临床应用价值,此三项号称“三剑客”。

  50311631790194159 

图1 鸡蛋炒饭

  0  2 案例经过     

患者男,28岁,因食用隔夜鸡蛋炒饭后呕吐、腹泻就诊于当地医院,后转诊到本院,门诊以急性肝衰竭收治在消化内科,见图2。此时患者肝功能和凝血功能严重异常,肾衰竭,疑似食物中毒。 8921631790194621 

图2 患者首诊病历 

首诊医师收到检验科报告后,见图3,告病重同时申请重症医学科会诊,即将患者转入重症医学科(ICU)进行救治。 39051631790194715 

图3 患者生化报告单 

患者病情危重,中毒症状明显,根据多器官功能评价报告,ICU采用人工肝对患者进行抢救。除常规检测项目外,临床急需病原学证据,纳米孔靶向测序多病原检测报告对临床有重要指导意义,见图4。全血检测结果为大肠埃希菌感染,同时还可提供真菌、病毒等的阴性排除结果。大肠埃希菌寄居在人和动物的肠道内,是肠道正常菌群,引起的疾病以尿路感染为主,还可引起腹泻、菌血症、脓毒血症等。 67691631790194786 

图4 纳米孔靶向测序报告 

针对大肠埃希菌进行抗生素治疗后,临床评估治疗效果以及用药调整主要根据降钙素原(PCT)结果,见图5。 98281631790194869

图5 抗生素使用记录

 患者从8月20日转入ICU到8月29日转出,共救治10日,多项指标显示患者病情险象环生,见表1 

表1,患者10日多项指标结果

  33111631790194937 

*无结果 

0  3 案例分析     

患者8月20日回报检验结果,综合现病史可知患者肝脏、肾脏和心脏多器官衰竭,由白细胞(WBC)和中性粒细胞比例(N%)初步判断存在严重的细菌感染,临床采用抗生素治疗,而CRP不升高,随后三日所查CRP均不升高,此结果矛盾难以解释。 22日,对患者增加SAA和PCT两项检查,而SAA仅轻度升高,但是PCT严重升高且远超脓毒血症诊断界限值,临床升级抗生素治疗。 患者转氨酶逐渐下降而胆红素持续升高,呈现“酶胆分离”现象,临床于23日采用人工肝和血浆置换对患者进行治疗,自24日开始患者多器官损伤得到一定恢复,25日根据纳米孔靶向测序报告可知患者由大肠埃希菌引起菌血症,继续抗生素治疗,多日PCT监测结果与抗生素治疗效果基本一致,临床主要依据PCT评价治疗效果。 根据文献报道,大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的严重感染,特别是菌血症及脓毒血症,CRP和SAA均会大幅度升高,治疗后则相应下降,此患者CRP和SAA结果波动趋势与临床诊断及治疗效果严重不符合,与WBC、PCT也不相符合,最终病原学证据说明CRP和SAA结果表现异常。 笔者分析CRP、SAA、WBC、PCT在外周血中水平变化机制,结合此患者急性重度感染的现病史,提出意见为这些感染标志物变化主要受来路的影响,见表2。患者肝功能受损极为严重合成与分泌蛋白质能力受到影响,CRP受肝功能影响最大,SAA其次,而PCT和WBC几乎未受影响。 

表2,机体感染后CRP、SAA、WBC、PCT主要组织来源

指标
机体感染后主要组织来源
CRP
肝脏
SAA
肝脏和脂肪组织
PCT
各组织和器官
WBC
骨髓

0  4 总  结     

病从口入,祸从口出。

患者感染途径告诫我们,剩饭剩菜放进冰箱保存并不一定是一个好主意,特别是有的家庭冰箱物品繁多长期未清理,在夏季容易滋生细菌而导致食物中毒。 感染指标CRP、SAA、WBC、PCT在临床上的应用已经有较多报道,但是在实际使用过程中仍然可能面对一些与病情不符甚至相互矛盾的情况,我们应当深入研究其在外周血中升高的机制,同时结合患者病史特点综合进行分析,遇到可疑情况或者重症病例,建议临床联合多项指标检测,提高诊断的特异性和灵敏度。 纳米孔靶向测序多病原检测具有速度相对较快且同时提供多种病原学证据等优点,适合对危急重症患者和疑难病例诊治。新的检测指标和传统指标相结合进一步提高了疾病诊断和疗效评估的准确性和及时性,临床上及时采用新的人工肝治疗方案是患者得以抢救成功的关键。 

0  5 专家点评     

该案例充分体现出临床检验各指标在多器官衰竭患者诊断和治疗中的重要价值。当我们面对临床上错综复杂病例时,老项目可能会出现新问题,各指标变化的机制和个体差异为精准医疗带来诸多挑战。新的检测方法如雨后春笋般应用于临床,为我们打开疾病诊断的大门提供了钥匙,也对医生知识水平提出更高的要求。检验医学是介于基础研究和临床医学之间的交叉学科,检验人往往是幕后英雄,为了战胜疾病而付出智慧与汗水。新的检验方法和新的救治方案在临床得以实践,此患者成功救治使得我院重症患者救治水平得以提升。 

点评专家:郑建琼,硕士,副主任技师。

参考文献(略 )

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关键词:
脓毒血症,隔夜饭,ICU,抗生素

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