心脏骤停后合适的血压目标

2021

09/16

临床科研与meta分析

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使用血管加压药和补液避免低血压是重症监护室昏迷心脏骤停患者管理的重要组成部分。当前的复苏后治疗指南建议在血容量不足的情况下使用血管加压药（如去甲肾上腺素和静脉输液）将平均动脉压 (MAP) 设为高于 65-70 mmHg。这种做法背后的生理概念包括减轻脑缺血和改善器官灌注。大量回顾性数据表明，最初 24 小时内的低血压是预后不良的独立预测因素。迄今为止，已进行了两项随机试验，旨在通过针对心脏骤停后患者高于正常血压的血压来减轻脑损伤。 NEUROPROTECT 试验使用了一种早期的目标导向方法，旨在改善心脏骤停后患者的氧气输送；在干预组中，平均动脉血压目标为 85-100 mmHg，而标准目标为 70 mmHg。该研究包括 112 名患者，更高目标组没有发现磁共振成像 (MRI) 评估的脑损伤有任何缓解。 COMACARE 试验包括 120 名患者，并比较了 65-75 mmHg 和 80-100 mmHg 的 MAP 目标。该研究的主要终点是心脏骤停后 48 小时的神经元特异性烯醇化酶水平，其在各组之间没有差异。然而，二次分析表明神经丝光 (NfL) 水平较低，这是轴突脑损伤的标志物。此外，对这两项试验的汇总分析表明，较高的 MAP 目标降低了因心肌梗塞导致心脏骤停的患者的肌钙蛋白水平，这可能表明存在心脏保护作用。然而，由于这些发现是基于事后分析，因此应谨慎地解释它们。

近日，Skåre 及其同事发表了一项实验研究，该研究比较了有和没有目标体温管理 (TTM) 的 60 mmHg 或 90 mmHg MAP 目标。总共 41 头猪经历了 10 分钟的电诱导心室颤动心脏骤停，然后使用体外循环进行复苏，有和没有 TTM 和除颤尝试，直到实现自主循环恢复。作者纳入了更多动物，但由于技术困难，只能分析 41 只动物。论文中对这些问题的披露值得称赞。

目的：确定与 MAP 60 mmHg (MAP60) 相比，在 33 C (TTM33) 下进行目标体温管理时，将平均动脉压设为 90 mmHg (MAP90) 是否会产生改善的脑血流量和更少的缺血-心脏骤停模型。

方法：心脏骤停 10 分钟后，对 41 头任何性别的猪进行复苏，直到恢复自主循环 (ROSC)。他们被随机分配到 TTM33 或 no-TTM，以及 MAP60 或 MAP90 四组。温度通过血管内冷却和血压目标控制，酌情使用去甲肾上腺素、加压素和硝普钠。稳定30分钟后，观察动物两小时。连续测量脑灌注压 (CPP)、脑血流量 (CBF)、压力反应性指数 (PRx)、脑组织 pCO2 (PbtCO2) 和组织中间代谢物，并使用混合模型进行比较。

结果：在 ROSC 后的 150 分钟观察期内，与 MAP60 相比，随机分配至 MAP90 的动物具有更高的 CPP（对于无 TTM 和 TTM33，p<0.001）和 CBF（无 TTM，p<0.03；TH，p<0.001）。我们还在 MAP60 中观察到较高的乳酸和丙酮酸，而与温度无关，但 PbtCO2 和乳酸/丙酮酸比没有显著差异。我们发现 MAP90 与 MAP60 相比 PRx 较低（表明更完整的自动调节）（noTTM，p = 0.04；TTM33，p = 0.03）。

结论：在该猪心脏骤停模型中，与 MAP60 相比，靶向 MAP90 导致更好的脑灌注和更完整的自动调节，但缺血标志物没有明显差异。

从体外循环撤机后，将动物随机分配到 60 mmHg 或 90 mmHg 的 MAP 目标。使用去甲肾上腺素、加压素和硝普钠的组合实现了相应的 MAP 目标。使用硝普钠通过降低更高的压力来达到血压目标是有争议的，因为这不是常规的临床实践。在 120 分钟的干预期间，除了微透析之外，还使用来自颈动脉和大脑皮层的流量测量值对动物的循环和大脑生理进行有创监测。

该研究的主要发现是，将 MAP 设为 90 mmHg 似乎会增加大脑的微灌注，尽管颈动脉的血流量没有显著差异。这也可以通过较高 MAP 组中更明显的局部二氧化碳 (PtCO2) 清除来证明。此外，压力和血流反应性指数随着 MAP 目标的升高而增加，这可能表明脑自动调节得到改善。然而，两组之间的微透析结果相似，这并不能说明脑缺血有任何缓解，这是血压/流量不匹配的心脏骤停患者缺氧缺血性脑损伤的一种机制。有趣的是，以 33°C 的温度目标处理的动物中具有更好的结果，未观察到具有更高 MAP 目标的氧气供应/需求。总而言之，尽管一些积极的发现支持心脏骤停后更高的 MAP 目标，但总体上的证据非常不一致。这可能是由于多种原因。首先，缺血性损伤，最重要的是干预时间可能太短（120 分钟）。此外，该研究不包括对动物神经学结果或组织学损伤程度的任何测量。然而，最可能的解释可能是作者研究了以前健康的动物。心脏骤停患者通常年纪较大，有多种合并症，例如高血压，并服用降压药。许多心脏骤停研究表明，慢性高血压患者在心脏骤停后更常出现自动调节紊乱。Skåre 等人的研究的另一个重要发现是，去甲肾上腺素单独使用时会增加 MAP 和心输出量，而对心率没有任何明显影响。低心率对于维持冠状动脉灌注可能很重要，并且也已被证明与心脏骤停后患者的预后改善有关。

临床医生的重要问题是如何确定心脏骤停后的最佳 MAP。当前指南推荐使用去甲肾上腺素和补液，目标为 65-70 mmHg。我们需要大量研究去甲肾上腺素（一种廉价且易于采用的干预措施）调整 MAP 是否能改善心脏骤停后患者的预后。为患者量身定制的特定 MAP 目标可能是理想的选择，但可能无法使用目前的手段来监测心脏骤停后的脑氧合。总之，Skåre 及其同事的研究对研究人员和临床医生非常游泳，他们在为心脏骤停后患者寻找最佳 MAP。

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