老年患者大手术术后谵妄的随机对照试验：硬膜外复合全麻VS单纯全麻

谵妄是一种以注意力、意识和认知功能波动为特征的急性大脑功能障碍综合征。老年患者术后谵妄较常见，不同患者人群、不同手术类型的术后谵妄发病率差异较大。据报道，心脏手术、心血管手术、胃肠道手术及全关节置换术后的谵妄发病率分别为6~46%、5~39%、8~54%和5~14%。谵妄与围术期预后较差相关，包括住院时间延长、并发症增加、高额医疗费及出院率下降。谵妄还与长期预后较差相关，包括再入院率增加和总生存期缩短，以及认知功能、功能状态和生活质量下降。目前尚无有力证据支持任何预防措施或麻醉手段能够防护术后谵妄。

大手术后谵妄的原因和潜在机制是多方面的，可能包括重度疼痛、大剂量阿片类药物，以及手术相关应激和炎症反应。硬膜外麻醉广泛用于胸腹部大手术患者，与单纯全麻相比，硬膜外复合全麻可减少全麻药需要量、改善术后镇痛、减少阿片类药物消耗、减轻手术相关的应激和炎症反应。因此，作者提出假设：接受胸部和腹部大手术的老年患者中，与单纯全麻及静脉阿片类镇痛相比，采用硬膜外复合全麻及术后硬膜外镇痛可减少术后7天谵妄发生率。

本多中心随机对照试验在中国北京5家三级医院进行。

纳入标准：60~90岁、择期非心脏胸部或腹部手术、预期手术时间≥2h、同意采用术后患者自控镇痛，包括预期切口长度≥5cm的胸腔镜或腹腔镜手术。

排除标准：严重神经系统疾病、急性心肌梗死、3个月内卒中、存在任何硬膜外麻醉禁忌症、重度心功能不全、重度肝功能不全（Child-Pugh C级）、肾功能衰竭。

试验流程：通过计算机生成代码进行随机化分组，按试验地点和手术类型分层，受试者以1:1比例分为全麻+术后静脉镇痛（GA）组、硬膜外复合全麻+硬膜外术后镇痛（EG）组。两组均不允许麻醉前用药，包括抗胆碱能药物、镇静剂或右美托咪定。GA组患者采用咪达唑仑（0.02~0.03mg/kg）、丙泊酚、舒芬太尼诱导、罗库溴铵肌松，丙泊酚和/或七氟烷和/或氧化亚氮维持，术后患者自控镇痛采用吗啡（0.5mg/ml）静注，镇痛泵的单次剂量为2ml、锁定间期6~10min、背景输注1ml/h。EG组患者于全麻诱导前行硬膜外置管，给与3~4ml 2%利多卡因预给量，术中追加0.375~0.5%罗哌卡因，全麻诱导和维持与GA组相同，术后患者自控硬膜外镇痛采用0.12%罗哌卡因和0.5ug/ml舒芬太尼混合液，镇痛泵的单次剂量为2ml、锁定间期20min、背景输注4ml/h。硬膜外阻滞失败者（置管失败、镇痛不充分、导管阻塞或意外脱落）改为全麻后患者自控静脉镇痛。

术中低血压的常规处理包括减浅麻醉深度、补液、使用血管升压药，如麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素和/或去甲肾上腺素。需要时可减少或停止硬膜外罗哌卡因给药。术后可由外科主治医师或ICU医生酌情给与补充镇痛，包括阿片类药物、非甾体抗炎药和其他镇痛药。用吗啡等效剂量估计阿片类药物消耗量。

患者监测：基础数据包括Charlson合并症指数，采用Barthel指数评估日常生活活动度，简易精神状态检查（MMSE）评估认知功能，院内焦虑抑郁量表评估焦虑和抑郁，大于7分被认作焦虑和抑郁的阈值。常规术中监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度、挥发性麻醉药浓度和尿量。必要时监测有创动脉压和中心静脉压。对术后转入ICU的患者持续监测心电图、有创动脉压和脉搏血氧饱和度。对术后转入普通病房患者，持续监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱至术后第一天早上，随后每天监测1到2次直至出院。需要时，临床医生可进行更频繁的监测或将患者转入ICU。

研究结果：主要结果为谵妄，采用ICU认知混乱评估量表（CAM）二分法评估。每天上午8~10点及下午6~8点间两次评估有无谵妄，直到术后第7天或出院/死亡。评估谵妄前，采用Richmond躁动镇静量表（RASS）评估镇静或躁动程度，评分为﹣5（不可唤醒）到﹢4（有攻击性），0分代表警觉且平静。深度镇静或无法唤醒的患者（RASS﹣4或﹣5分）无法进行谵妄评估，此类患者记录为昏迷。谵妄患者分为三个亚型：高活动型（RASS持续正分，﹢1到﹢4），低活动型（RASS持续零或负分，﹣3到0），混合型。

次要结果包括术后转入ICU、谵妄发作时间、经口液体/食物摄入时间、术后住院时长，以及30天全因死亡率。记录术后转入ICU患者24小时内最差急性生理与慢性健康评估II（APACHE II）得分、气管内插管率、机械通气持续时长（气管插管患者）及ICU入住时长。另一次要结果为谵妄以外的主要并发症，定义为有害且需治疗干预的新发疾病。其他结果包括休息和运动时的疼痛严重程度，采用数字评分量表（NRS）评估，术后头3天每天评估谵妄时进行2次评估，术后7天后每周评估一次，直到术后30天。

记录术后3天麻醉相关不良事件及此后直到术后30天内的并发症。预期血流动力学异常中，将术中低血压及高血压的定义分别为收缩压（SBP）＜80mmHg、SBP＞180mmHg，术后低血压及高血压的定义分别为SBP＜90mmHg、SBP＞160mmHg。