【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十四）：黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）解读

「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」，旨在促进国内恶性黑色素瘤病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识，提高恶黑精准诊断水平。

   前言

黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。近些年，随着分子靶向治疗和免疫治疗的开展，晚期黑色素瘤患者的预后得到了极大的改善。准确、规范的病理诊断是黑色素瘤临床治疗及预后判断的重要依据。为了更好地满足临床需要，规范黑色素瘤的病理诊断，由中华医学会病理学分会及皮肤病理学组牵头，由北医三院苏静教授执笔，撰写了《黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）》指南，并于2021年6月发表在《中华病理学杂志》上。本指南以中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版）为基础，结合《中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤诊疗指南（2020版）》对病理诊断的需求、近年来国内外此领域的研究成果及我国国情，对黑色素病理诊断中的常见问题进行较全面地阐述。

图1

 主要内容

1. 常用概念及释义

2. 临床信息

3. 组织标本的送检及处理

4. 组织病理学诊断

5. 临床病理预后指标及释义

6. 病理学TNM分期

7. 术中冷冻切片病理学检查

8. 免疫组织化学和荧光原位杂交检查

9. 与治疗相关基因的分子检测

10. 皮肤黑色素瘤病理学诊断报告内容及规范

   一、常用概念及释义

• 雀斑样增生（lentiginous hyperplasia）

• 位于表皮基底层的单个黑色素细胞增生，可以散在分布或连续性分布

• 见于良性或恶性黑色素细胞肿瘤。

图2

• 派杰样播散（pagetoid spread）

• 黑色素细胞单个散在或呈巢状霰弹样分布于表皮全层。

• 显著的派杰样播散一般见于皮肤黑色素瘤

• 黑色素细胞痣偶见局灶性、低位派杰样播散。

图3

• 水平生长期（radial growth phase）

• 皮肤黑色素瘤发展的早期阶段

• 肿瘤细胞局限于表皮内（即原位黑色素瘤）

• 或者已进入真皮乳头层，肿瘤细胞以单个或小巢状存在，真皮内瘤巢小于表皮内瘤巢且没有核分裂象。

图4

• 垂直生长期(vertical growth phase)

• 皮肤黑色素瘤发展的中晚期阶段

• 黑色素瘤细胞进入真皮并向纵深发展;

• 真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团，可见核分裂象。

图5

• 消退（regression）

• 黑色素瘤的消退包括临床消退和组织学消退

• 组织学消退一般指机体对黑色素瘤的自主反应

1. 黑色素瘤细胞减少或消失

2. 淋巴细胞浸润

3. 噬黑素细胞反应

4. 真皮纤维化和表皮萎缩等

• 目前关于消退与黑色素瘤预后的关系仍存在争议

  
  

• 微卫星转移（microsatellite metastases）

• AJCC黑色素瘤分期标准（第八版）中不做大小和距离要求

• 位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶，邻近或位于皮肤黑色素瘤原发灶深部，与原发瘤不相连

• 卫星转移（satellite metastases）

• 与皮肤黑色素瘤原发灶间距不超过2cm的肉眼可见的皮肤和（或）皮下转移灶。

• 移行转移/中途转移（in-transit metastases）

• 位于皮肤黑色素瘤原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和（或）皮下组织中，且与原发瘤间距超过2cm的临床显性转移灶。

• 外科切缘（surgical margin）

• 外科医师进行皮肤黑色素瘤切除术时，所测量的肿瘤距切缘的距离，而非肿瘤离体中性甲醛溶液固定后测量的距离，因为固定会引起标本的皱缩，使得测量数值小于实际数值。

• 前哨淋巴结（sentinel lymph nodes）

• 肿瘤发生淋巴道转移的第一站淋巴结;

• 最早用于黑色素瘤；

• 不同部位的黑色素瘤有相对应的前哨淋巴结。

  二、临床信息

• 年龄、皮损部位、临床病史（是否处于妊娠期等）、皮损进展及大体外观（术前大体照片、皮肤镜照片等）

• ABCDE法则：

图6 《WHO皮肤肿瘤分类（第三版）》

A.起于先天性痣的恶黑   B. 典型皮肤恶黑   C.小黑色素瘤（<3mm)   D.原位恶黑  E.早期浸润性恶黑   F.位于原位恶黑内的结节性恶黑

• 甲下黑色素瘤ABCDEF法则：
  

图7 甲下黑色素瘤，哈钦森征（Hutchinson's sign）阳性

  三、标本的送检及处理

• 标本的送检
  

• 所有临床怀疑黑色素瘤的病例均应进行病理检查

• 标本需完整送检，如有病灶、切缘及前哨淋巴结等多份标本，请分别盛装送检

• 手术医师应提供病灶大小和特点（溃疡/结节/色斑）等临床信息及组织标本类型，并做好切缘标记

• 标本类型

• 活检标本：

• 根治性切除标本：

• 甲活检标本：

• 标本固定

• 3.7%中性甲醛液固定6～48 h

• 体积较大的标本须垂直于皮面多切面平行切开，并夹以滤纸

• 标本检查和取材

• 解剖位放置标本并拍摄大体照片

• 观察并描述：肿瘤的大小、形状和色泽；表面有无溃疡；周围有无卫星转移灶，卫星转移灶的数量、大小及其与主瘤结节间距

• 颜料涂抹切缘

• 垂直于皮面以2～3 mm间隔平行切开标本，测量肿瘤厚度和浸润深度

• 病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材

• 主瘤体和卫星灶之间的皮肤必须取材，以明确两者关系

• 肿瘤＜2 cm者全部取材，3 cm以上者按1块/5 mm取材

• 一个包埋盒内只能放置一块皮肤组织，包埋方向正确

  
  

图8

• 标本检查和取材

• 切缘取材：

  - 垂直切缘放射状取材

  - 平行切缘离断取材

图9 引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版）

• 前哨淋巴结检查

• 建议行石蜡切片检查

• 大体：淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移

• 取材：2 mm间隔平行切开，全部取材

• 前哨淋巴结检查

• 组织学检查：可疑病变行免疫组织化学可显著提高阳性检出率
     S-100蛋白、SOX10、HMB45、Melan A等

• 需注意与淋巴结内痣细胞团的鉴别

• 报告：

图10 中华病理学杂志, 2018，47(5), 360-365

• 区域淋巴结检查

• 淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移

• 淋巴结数量一般要求：腹股沟≥10个，腋窝≥15个，颈部≥15个

  四、组织病理学诊断

• 临床病理学分型

• 低度慢性日光损伤相关型/表浅播散型

• 高度慢性日光损伤相关型/恶性雀斑型

• 促结缔组织增生型

• 恶性Spitz肿瘤/Spitz黑色素瘤

• 肢端型

• 黏膜型

• 起源于先天性色素痣的黑色素瘤

• 起源于蓝痣的黑色素瘤

• 眼色素膜黑色素瘤

• 皮肤黑色素瘤常见组织学类型

• 肢端雀斑型

• 恶性雀斑型

• 表浅播散型

• 结节型

肢端雀斑型：

• 我国最常见的皮肤黑色素瘤组织学类型

• 部位：发生于无毛部位（手掌、足底）皮肤和甲床。

• 组织学上以基底层异型黑色素细胞雀斑样或团巢状增生为特点，肿瘤细胞呈梭形或上皮样。

图11

恶性雀斑型：

• 常见于老年人长期日光照射部位的皮肤。

• 组织学上以异型黑色素细胞雀斑样增生为特点。附属器受累是其常见的组织学特点。

图12

表浅播散型：

• 白种人最常见的皮肤黑色素瘤组织学类型，常见于间断接受光照部位。

• 组织学上以明显的表皮内派杰样播散为特点。

图13

结节型：

• 周边不伴有典型水平生长期或原位黑色素瘤成分的垂直生长期皮肤黑色素瘤。

• 组织学上表现为真皮内巢状、结节状或弥漫性异型黑色素细胞增生，核分裂活性高。

图14

• 特殊部位或特殊类型黑色素瘤
  

• 肢端黑色素瘤（acral melanoma）

1. 部位：手掌、足底和甲床等无毛覆盖皮肤

2. 我国黑色素瘤患者最常见的临床病理类型

3. 组织学亚型：最常见肢端雀斑型，其次为结节型，也可见其他如表浅播散型等

4. 诊断难点：早期水平生长期的肢端雀斑型黑色素瘤与肢端痣的鉴别诊断（临床信息、组织学、免疫组化、分子检测等）

• 黏膜黑色素瘤（mucosal melanoma）

1. 部位：鼻腔鼻窦、消化道、女性生殖道等

2. 我国黑色素瘤患者第二常见的临床病理类型

3. 临床表现：色素性肿物，但也可有少数病例色素不明显

4. 组织学类型：黏膜雀斑样黑色素瘤、结节性黑色素瘤

1. 其他恶性肿瘤，如低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等（SOX10、S-100蛋白、HMB45、Melan A等）

2. 黏膜黑色素细胞痣（原则与皮肤黑色素瘤与皮肤黑色素细胞痣的鉴别原则相似，同时也必须密切联系临床）

3. 皮肤黑色素瘤的黏膜转移（组织学结合病史）

• 甲下黑色素瘤（subungual melanoma）

1. 最常见的累及部位为大拇指/趾甲下，成年人或老年人出现的单个指/趾纵形黑甲，需高度警惕

2. 哈钦森征（Hutchinson’s sign）：甲黑色素瘤延展至甲周组织（近端甲皱襞，甲下皮，指/趾腹或侧缘甲皱襞），为恶性征像

3. 预后差，与诊断延迟有关

4. 组织学亚型：主要为肢端雀斑型，此外也有浅表播散型、结节型、结缔组织增生型和化生型等

• 眼葡萄膜黑色素瘤（uveal melanoma）

1. 最常见的成人眼内恶性肿瘤

2. 虹膜黑色素瘤、睫状体黑色素瘤和脉络膜黑色素瘤

3. 细胞形态：梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型

4. 病理报告建议内容：
   （1）肿瘤大小；（2）肿瘤确切位置和周围侵犯情况；
   （3）细胞类型；（4）切缘情况；（5）核分裂计数；
   （6）微血管密度；（7）肿瘤浸润巨噬细胞

5. 有条件时可行预后相关分子检测：3号染色体单体和8号染色体长臂扩增；基因表达谱；BAP1、EIF1AX和SF3B1基因的突变

图15

• Spitz黑色素瘤（Spitzmelanoma）

1. 形态学特殊的谱系：Spitz痣、非典型Spitz肿瘤、Spitz黑色素瘤

2. 由大的上皮样和（或）梭形细胞组成，并具有特殊的组织学结构（如可见到Kamino小体等）

3. 由于特殊的临床表现、组织病理学特点和基因改变而引起诊断上的混淆，是黑色素细胞肿瘤病理诊断的难点

4. 组织学特征仍然是良恶性鉴别诊断的主要依据，同时必须进行密切的临床病理联系，必要时辅助分子检测

1. 具有部分组织学或细胞学非典型性，但又不足以诊断为恶性；

2. 与Spitz黑色素瘤的鉴别，但有时两者的鉴别非常困难，即使综合组织病理学和分子检测也很难给出明确的结论，对于这样的病例可在病理报告中进行备注，并与临床医师讨论以期给出恰当的处理方案

1. HRAS突变

2. 激酶的融合（ALK1、NTRK1、ROS1、BRAF等）

• 组织病理学诊断原则

• 临床信息及病变大体信息

• 不同类型的黑色素瘤组织病理学诊断需依据各系统最新版WHO肿瘤分类中相关内容

• 必要的免疫组织化学检查结果

• 必要的分子病理检查结果

• 诊断困难的病例，MDT讨论，必要时提请院际专科病理会诊

  五、临床病理预后指标及释义

• Breslow厚度（Breslowthickness）：皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标。以mm为单位计数，作镜下测量，精确到0.1mm。

• 非溃疡性病变：表皮颗粒层顶部至肿瘤浸润最深处的垂直距离

图16 引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版）

• 溃疡性病变：溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离

图17 引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版）

• 溃疡形成（ulceration）：排除了外伤史或手术等因素后，显微镜下肿瘤表面表皮全层缺如，同时伴有炎症反应（如纤维素沉积和中性粒细胞渗出等）。黑色素瘤T分期的重要修正指标。

• Clark水平分级（Clarklevels）：皮肤黑色素瘤的浸润深度所达到的组织层次

图18

• 肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）：在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕肿瘤周边的淋巴细胞。

• TILs的判定：

- TILs只计算淋巴细胞，其余炎症细胞一律不计算在内；

- 淋巴细胞必须分布于肿瘤内部和（或）直接与肿瘤细胞接触，如果仅是位于肿瘤外围的周边或者位于肿瘤内的间质中，都不能计算在内。

• 与预后呈正相关，同时可作为转移性黑色素瘤免疫治疗反应的预测因子

• AJCC推荐的三级分法：
  （1）缺如（absent）；
  （2）有但不活跃（non-brisk）；
  （3）活跃（brisk）

图19

图20

(a)Melanoma with a complete absence of tumor‐infiltratinglymphocytes (HE, 100 x). 

(b)SparseTILs located mostly in the stroma, with only rare lymphocytes infiltrating thenests of tumor cells (HE, 100 x).

图21

(c)Nodular melanoma showing heavy peritumoral lymphocytic infiltrate. This tumorcan be classified as "immune‐excluded," as no TILs were detectedeither in the stroma or in the tumor cells (HE, 40 x).

(d)Pronounced lymphocytic infiltration of the stroma with scattered TILs insidethe tumor cell nests (HE, 200 x).

图22

(e)Heavy lymphocytic infiltration of the stroma with only rare TILs inside thetumor cell nests (HE, 100 x).

(f)Heavy lymphocytic infiltration of all the compartments, including the invasivemargin, stroma and tumor cells (HE, 20×)

PigmentCell Melanoma Res. 2019;32:412–423.

• 原发肿瘤有丝分裂率（primary tumor mitotic rate）：1 mm2的浸润性肿瘤中见到的核分裂数目。

• 预后的重要决定因素之一

• 具体计数方法：

• 注意显微镜的目镜和物镜大小

表1

• 淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion）：黑色素瘤细胞团出现在淋巴管和/或血管管腔内，瘤细胞团表面被覆内皮细胞或血管管腔内有血栓形成。

• 必要时可辅助D2-40、CD34和CD31等免疫组织化学染色

• 亲神经性（neurotropism）：黑色素瘤细胞发生肿瘤主体之外的神经周围侵犯和/或神经内侵犯。

  六、病理学TNM分期

• 皮肤黑色素瘤pTNM 分期

表2~4

• 头颈部黏膜：参见第八版AJCC肿瘤

• 眼黑色素瘤：参见第八版AJCC肿瘤

• 消化道（食道、小肠和大肠）：暂无pTNM分期，根据我国的黑色素瘤临床诊疗指南，建议描述肿瘤浸润消化道层面

• 阴道：暂无pTNM分期；宫颈：参照宫颈癌

• 脑膜：同其他脑膜肿瘤

  七、术中冷冻切片病理学检查

• 病灶较小、不典型的病例、甲床黑线的活检病例：不建议行术中冷冻切片病理检查确定病变性质，仍建议术前活检明确性质

• 病灶较大、具有典型的黑色素瘤临床特征：可考虑术中冷冻切片明确性质，以完成一期根治手术根治性手术

• 术中判断切缘情况：不建议（根治性手术切缘的距离由Breslow厚度决定）

  八、免疫组织化学和荧光原位杂交检查

• 黑色素细胞特征性免疫组化标记物

• SOX10、S-100蛋白

• MelanA、HMB45、PNL2、Tyrosinase和MITF

• 良恶性鉴别辅助免疫组化标志物

• Ki-67、cyclinD1（黑色素瘤中升高）

• HMB45（黑色素瘤缺乏免疫组化成熟现象）

• P16（黑色素瘤中可阴性，需CDKN2A-FISH进一步辅助）

• PHH3（核分裂计数）

• 多位点荧光原位交（FISH）检测

• 四色经典探针（CCND1、RREB1、MYB和6号染色体着丝粒）和双色补充探针（MYC和CDKN2A）

• 用于良恶性鉴别困难疑难病例的辅助诊断

• 需在有资质的实验室开展，并由有经验的医师进行判读并综合分析结果

  九、与治疗相关基因的分子检测

•   BRAF

• 皮肤黑色素瘤中最常见的突变形式（40%～60%）

• BRAF突变者预后更差

• 对BRAF抑制剂治疗有效

• 检测适应证：（1）临床Ⅲ期（含）以上肿瘤；（2）对于可切除的Ⅰ、Ⅱ期病变，结合我国CSCO黑色素瘤诊疗指南（2020版）的建议，亦可进行检测

• 原发瘤和转移瘤都需检测

• 检测方法：免疫组织化学（VE1）、Sanger测序、即时荧光PCR、高通量测序等

• C-KIT

• 肢端型和黏膜型黑色素瘤多见（我国人群黑色素瘤C-KIT突变率约10.8%）

• C-KIT突变者预后更差

• 对C-KIT抑制剂治疗有效

• 检测方法：Sanger测序、高通量测序、即时荧光PCR等

• NRAS

• 约15%～30%的皮肤黑色素瘤发生NRAS突变

• NRAS突变的黑色素瘤患者的预后差

• MEK抑制剂对部分NRAS突变的黑色素瘤有效

参考资料

1. 苏静教授.黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）解读

2. 中华医学会病理学分会,中华医学会病理学分会皮肤病理学组. 黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）.中华病理学杂志.2021, 50(6):572-582

3. 临床肿瘤学会(CSCO)黑色素瘤诊疗指南( 2020版）

4. AJCC癌症分期手册第八版

5. NěmejcováK, Tichá I, Bártů M, et al.Comparison of five different scoring methods in theevaluation of inflammatory infiltration (tumor-infiltrating lymphocytes) insuperficial spreading and nodular melanoma. Pigment Cell Melanoma Res.2019;32:412–423.

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