先兆子痫剖腹产手术麻醉

本文来源：郭麻笔记

先兆子痫剖腹产手术时怎样选择麻醉技术？是全身麻醉还是区域阻滞？母亲和胎儿的利益以及麻醉医师的相关技能都应被考虑在内。 

全身麻醉是用于意识程度降低患者的唯一推荐方法，比如子痫、刚刚有惊厥发作或存在以下问题之一的患者：濒临子痫、严重凝血障碍、妨碍区域阻滞进针的解剖学问题、拟行区域阻滞的穿刺部位有感染。 

全麻与区域麻醉用于先兆子痫的相对优劣势总结如表2-13-1。 

表2-13-1　全麻与区域麻醉用于先兆子痫的相对优劣 

1.全身麻醉的实施 

（1）气道评估： 

气道水肿并非总是可预见的，但是喘鸣或面部水肿的存在可作为线索。Mallampati评分可能在分娩中产生显著变化，所以应在立刻要实施全麻之前进行评分。惊厥发作后期、舌或黏膜破裂口也可作为困难插管的警示征象，这类病例可能需要在清醒时行经鼻气管插管。然而，由于这些患者困难气道的不可预见性，麻醉医师应针对不同病例准备相应的器具（比如管芯，喉罩，手术开放气道等）以及有经验的麻醉医师慎重对待困难或失败的插管。 

（2）诱导： 

预充氧气至少三分钟后予快速诱导剂；硫喷妥钠4～5mg/kg或异丙酚2mg/kg或依托咪酯0.2mg/kg（不用氯胺酮），加琥珀酰胆碱（1.0～1.5mg/kg）。 

不过在这段时间必须用一定的方法减轻喉镜和插管带来的血流动力学反应。有些方法已证实对胎儿健康有害，比如利多卡因、β受体阻滞剂和长效阿片类药物等。有人使用血管扩张药（硝酸甘油和硝普钠），但是对胎儿氰化物中毒和母亲颅内压变化的担心限制了其应用。在使用琥珀酰胆碱前给予阿芬太尼10μg/kg能缓解升压反应，而且由于其作用时间短，只引起最小限度的胎儿抑制。 

硫酸镁既有血管扩张作用，又有抗儿茶酚胺的作用。诱导后予40mg/kg静脉推注既能缓和升压反应又不会导致随后的血压过低（在清醒时给药会导致疼痛）。MgSO4和阿芬太尼可合并用于严重病例从而减少各自的剂量（30.0mg/kg+7.5μg/kg）。但如果孕妇高危（MAP达180mmHg），也可使用更高的剂量（60mg/kg+30μg/kg）。 

不推荐使用肌松药，尤其是在使用硫酸镁之后，因为前者可能在诱导前导致严重的肌无力。需注意的问题是在给予硫酸镁之后，琥珀酰胆碱应带来的肌束颤动可能不出现，给予琥珀酰胆碱后应计时60秒再尝试插管。 

考虑到异氟烷可能引起脑血管痉挛或脑水肿或两者兼有，最好用中低浓度（0.5～1MAC）维持麻醉，并且在断脐后使用适当的阿片剂。 

（3）拔管： 

拔管引起的过度心血管反应常常被忽视，但它可能和插管时的心血管反应一样严重且具灾难性。此时使用MgSO4和阿芬太尼是不合理的，可以使用血管扩张药物（β受体阻滞剂，特别是艾司洛尔），或者也可使用利多卡因。 

2.区域麻醉的实施 

长期有人坚持认为除了最轻微的高血压以外，脊髓麻醉并不适合用于先兆子痫患者，因为可能会导致急剧的低血压。然而最近有作者研究脊髓麻醉在严重妊娠高血压综合征的应用后得到了乐观的结论：虽然在考虑到保守补液时低血压仍然是个问题，但是已经发现子宫胎盘血流并未减少甚至有可能增加，推测其可能的原因是小动脉扩张。而实践告诉我们，正在使用血管扩张药（甲基多巴，硝苯地平，肼苯哒嗪等）治疗的稳定高血压患者是采用脊髓麻醉的合适候选病例，且术前药物管理得越好（液体加上血管扩张药），低血压的问题就越少，与未经治疗的患者相比较越不容易发生血压降低。对于血压未控制、新近诊断或严重的高血压病例，如果没有快速分娩的必要（胎盘早剥，严重胎儿心动过缓），硬膜外阻滞因具有起效慢、可控性好而成为先兆子痫患者的最理想选择。 

3.硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞的实施应符合操作常规 

（1）蛛网膜下腔阻滞： 

建议使用26G或更细的笔尖式穿刺针，根据患者的身高和腹围用1.0～1.6ml的重比重（加上葡萄糖）0.5%布比卡因进行麻醉。较高的患者需用较大的剂量，而体重较重的患者因其有较高的蛛网膜下腔压力，故而需要的量较少。阻滞平面高度的理想目标是T6。 

（2）硬膜外麻醉： 

选择L1～2或L2～3的间隙实施硬膜外腔穿刺置管，使用标准试验剂量。负荷剂量应分次给予而非一次大量注入，从而使阻滞平面的高度缓慢上升，目标也是达到T6的感觉平面。 

我们在实施蛛网膜下腔阻滞时给予芬太尼的主剂量是10μg，硬膜外麻醉则是50～100μg，这会使感觉阻滞更加彻底。 

不能仅仅应用扩容疗法简单处理低血压。更为理想的做法是使用合成胶体液（500ml琥珀酰明胶溶液或羟乙基淀粉溶液）和晶体液（1000ml乳酸钠林格液）扩容的同时，必要时分次静脉给予5mg麻黄碱，因为后者不会对子宫血流产生不利影响，维持血流动力学平稳。 

五、术后监护 

先兆子痫中70%的惊厥和肺部并发症在术后发生。喉水肿可能在术中恶化，拔管后也可能发生气道窘迫，严重时需要再次插管。只要有临床指征，抗高血压治疗就应继续；只要患者有症状，抗惊厥药物也应维持。如果在术中使用了有创监测，术后就应在重症监护环境下继续使用。良好的术后镇痛可使这类病例的管理变得容易些。在少尿的情况下必须不断地密切关注液体平衡并加以纠正。

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