临床不可忽视！继发性高血压的筛查，揪出真正病因

01   继发性高血压的病因和特点

高血压按发病机制不同分为原发性与继发性两种。继发性高血压是指由于某些确定的疾病或原因引起的血压升高，此种高血压存在明确的病因。因为易误诊漏诊等原因，继发性高血压的发病率尚无很准确的统计。

以前认为此种高血压占所有高血压患者的5％～10％左右，有研究在2274例高血压患者中发现继发性高血压占14％。在继发性高血压中，肾血管性高血压占24.8％；肾性高血压占223％;原发性固增多症比例最高，占40.2％。有研究显示4514例高血压患者中继发性高血压占17.9％，其中肾血管性高血压占10.5％，原发性固增多症占9.9％，嗜铬细胞瘤占6.3％。继发性高血压常是临床综合征的表现之一，与原发性高血压相似，当原发病的其他症状不多或不典型时，非常容易被漏诊。

由于许多继发性高血压可以通过去除诱因或手术治疗而阻止病情的发展，避免对靶器官造成更加严重的损害。因此，在临床工作中对继发性高血压早期正确的诊断十分重要。

Part 1 继发性高血压常具有以下共同特点 

01     年轻患者血压中、重度升高； 

02     老年患者原来血压正常，突然出现了高血压；   

03     症状、体征或实验室检查具有继发性高血压的线索，如肌无力、周期性四肢麻痹；明显怕热、多汗、消瘦；阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗；肢体脉搏不对称或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿严重低血钾等； 

04     规律地联合应用常规降压药物疗效较差； 

05      急进性和恶性高血压，病程进展迅速，靶器官损害严重。

  Part 2 继发性高血压原因很多主要有几类 

01       肾脏的实质性病变，如各类型肾炎、慢性萎缩性肾孟肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等； 

02       肾血管性疾病，如大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、外伤导致的肾动脉血栓等；

 03       全身性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病等风湿病;糖尿病、痛风等代谢性疾病； 

04       内分泌疾病，如肾上腺疾病，常见为库欣综合征、嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症；甲亢、肾素分泌瘤等；心血管疾病如主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄；神经系统疾病，如颅压增高、间脑综合征等。 

02 继发性高血压的筛查思路  

继发性高血压的病因和机制非常复杂，涉及多个器官、多个系统甚至多个学科，要求专业技术人员具有非常广泛和深入的医学知识。同时高血压患者又是一个庞大的患病群体，如果盲目地对所有高血压患者进行全方位的继发性高血压的排查，势必对患者个人和社会带来沉重的医疗负担。为此，对继发性高血压的排查，建议由浅入深，分初步筛查和专科精细检查两步进行。继发性高血压的初步筛查思路：对所有就诊的高血压患者都应想到继发性高血压的可能性，首先详细询问病史和仔细进行体格检查，并有选择性地通过血、尿常规、血糖、血脂、血浆离子、肾功、心电图、双肾B超、颈动脉B超、眼底甚至醛固酮/肾素比值(ARR)等检查。

03 临床表现  

临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查。

01       中、重度血压升高的年轻患者。 

02    症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等。 03       降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高。

04       急进性高血压和恶性高血压患者。

  04 治疗原则  

Part 1 肾实质性高血压

严格限制钠盐摄入，每天<3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下。

Part 2 肾血管性高血压

根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。

Part 3 原发性醛固酮增多症

如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，一般仍需使用降压药物治疗。

Part 4 嗜铬细胞瘤

手术切除，若无法切除者，选择α和β受体阻滞药联合降压治疗。

Part 5 皮质醇增多症

治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿药或与其他降压药物联合应用。

Part 6 主动脉缩窄

治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。

参考文献：

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