改良旁正中入路与椎间孔入路腰段硬膜外腔注射类固醇药物的扩散程度与临床疗效对比

1哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科，黑龙江省麻醉与危重病重点实验室 150001；2哈尔滨市第二医院麻醉科 150056

【论著】

本试验研究与TF方法相比，探讨应用改良旁正中入路（mPI）方法是否可以将药物更有针对性、安全性地注射至硬膜外腔前间隙，使药物更容易在硬膜外腔前间隙扩散，使患者在治疗过程中更加舒适与安全。

1.1　一般资料

本研究共纳入2019年1月至2019年6月在哈尔滨医科大学附属第二医院确诊的腰椎间盘突出症患者64例，年龄27~65岁，男性33例、女性31例，体重46~78 kg，病程3个月~1年。按不同进针路径分为mPI组与TF组，每组32例。

纳入标准：① 单侧神经根性疼痛，直腿抬高试验及加强试验均阳性，CT检查示腰椎间盘突出症，且腰椎间盘突出节段及腰椎间盘突出方向与临床症状、体征一致；② 至少保留50%椎间盘高度；③ 疼痛数字评分（NRS）≥4分；④ 腰椎间盘突出部分矢状径<6 mm。

排除标准：局部或全身感染，凝血功能异常，腰椎术后，脊柱畸形，中重度椎管或椎间孔狭窄，骨性侧隐窝狭窄，恶性肿瘤，妊娠，造影剂、局部麻醉药过敏，严重骨质疏松症，重度腰椎滑脱，突出物钙化等。

1.2　治疗方法

患者入治疗室后开放外周静脉通道，行心电监护，俯卧于手术床，腹下垫枕，使腰椎略后突。应用C型臂X光机透视患者腰椎正侧位，要求正位成像棘突连线位于椎体中央，参照CT成像确定腰椎间盘突出位置，侧位成像目标椎体终板互相平行，将治疗节段置于视野中央。

mPI组：C型臂X光机前后位（AP）调整头足角度，使治疗节段椎板间隙显像最佳化，铅质网格定位健侧椎板间隙中心并在体表标记为进针点，常规消毒，铺无菌单，2%利多卡因局部浸润麻醉。将连接玻璃注射器的22 G穿刺针由进针点刺入皮肤，持续C型臂X光机AP透视下引导进针方向，针尖指向同节段患侧椎板间隙，针尖到达棘突连线矢状面时，调整C型臂X光机为侧位以确认穿刺针深度，玻璃注射器始终带压力推进。针尖越过棘突椎板线后，一旦注射器阻力消失，提示针尖进入硬膜外腔。

TF组：于椎间盘中心患侧旁开8~10 cm标记穿刺点。常规消毒，铺无菌单，2%利多卡因局部浸润麻醉。将连接玻璃注射器的22 G穿刺针刺入穿刺点，持续C型臂X光机AP位透视下引导进针方向，将针尖穿刺置于上关节突外侧缘，确定位置后调整针尖方向使其沿关节突腹侧面滑入，玻璃注射器始终带压力推进，阻力消失，提示针尖进入硬膜外腔。AP位像针尖不超过上下椎弓根中心点连线，侧位像针尖位于椎间孔下1/3处，下位椎体后上缘后方。

两组均注射碘海醇造影剂2 ml，C型臂X光机正侧位观察造影剂分布，确认针尖位于硬膜外腔而非血管内及蛛网膜下腔。随即硬膜外腔注射生理盐水与复方倍他米松注射液1 ml组成的混合液共2 ml。操作中记录两组患者造影剂入血情况及出现神经刺激症状的情况。

1.3　观察指标

侧位和AP视图上造影剂扩散等级评定：1级为硬膜外腔前间隙未见造影剂显影，即造影剂未扩散到椎体后方的后轮廓线；2级为硬膜外腔显影，并且造影剂在硬膜外腔前间隙及相应节段神经根处显影，即造影剂在椎体后轮廓线及相应节段神经根处显影；3级为造影剂在硬膜外腔前间隙和相应节段神经根处显影，并且显影范围超过进针水平1个椎体高度（图1、图2）。

造影剂入血及神经刺激症状评定：实时透视下注射造影剂，即刻观察针尖靶点近端出现向远端外周延续的血管充盈性造影及神经支配区一过性放射样疼痛。

1.4　疗效评定

应用NRS评定疼痛改善程度。应用5点利克特量表（Likert）评分评定症状改善程度。

治疗后3个月电话随访，患者NRS降低≥50％，且Likert评分为3分或4分，则评定为治疗“有效”，其他评定为治疗“无效”。

2.1　一般资料比较

两组患者年龄、性别比、体重、病程、突出物矢径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者造影剂扩散等级比较

mPI组造影剂扩散至硬膜外腔前间隙的程度（2级与3级总和）高于TF组（P<0.05），造影剂扩散等级为3级的例数多于TF组（P<0.05）。见表1。

2.3　两组患者造影剂入血及出现神经刺激症状情况比较

mPI组造影剂入血比例及出现神经刺激症状比例低于TF组（P<0.05，表2）。

2.4　两组患者治疗后3个月疗效比较

两组患者治疗后3个月NRS、Likert评分及治疗有效率差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

此前有研究证实TF较PI可以将药物注射至更靠近硬膜外腔前间隙的位置，却少有研究报道mPI与TF硬膜外腔前间隙药物扩散情况，此为本研究的重点。

本研究中，mPI组有29例（90.6%）造影剂扩散至硬膜外腔前间隙（2级+3级），高于TF组22例（68.8%），说明mPI更容易将药物输送至硬膜外腔前间隙。mPI组中造影剂扩散等级为3级的有22例（68.8%），多于TF组的13例（40.6%），说明经mPI，药物更容易在硬膜外腔扩散且扩散范围更广。

本研究中mPI组和TF组在应用类固醇药物缓解疼痛和改善功能方面均有效，并且疗效差异无统计学意义。Hashemi等采用了两种与本研究不同的穿刺路径进行类固醇硬膜外腔注射治疗，疗效同样具有一致性。

本研究中，mPI组造影剂入血比例低于TF组，说明mPI的血管损伤性风险更小，而值得关注的是TF组中药物入血情况有12例（37.5%）。有研究表明，经TF行硬膜外注射治疗时药物注射入血发生率较高。其原因主要是相对狭小空间内存在着诸多血管，如围绕椎管内壁的椎静脉丛、与神经根并行的根动脉以及椎间静脉、根静脉等，导致操作具有潜在血管损伤风险。Mandell等在TF硬膜外腔注射类固醇并发症的报道中指出，应该重视被穿刺针损伤后血管产生的痉挛以及注射药物栓塞引起的缺血性脊髓损伤等重大并发症，如Adamkiewicz动脉栓塞引起的脊髓损伤和截瘫。mPI组出现神经刺激症状比例低于TF组，说明mPI穿刺过程中神经损伤风险更小。在硬膜外腔后间隙中，椎板间隙水平的黄韧带腹侧存在脂肪垫，可容纳穿刺针的尖端在脂肪垫内穿行，而不会轻易伤及硬膜囊和脊神经，该脂肪垫可为mPI进针路线提供部分相对的安全距离，虽然本研究中mPI组未出现造影剂入血情况，但是穿刺过程中仍需透视定位及注射造影剂验证，以避免发生严重并发症。