预防气管内导管拔管反应研究进展

2021
09/15

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古麻今醉
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方攀攀 汤黎黎 刘学胜

安徽医科大学第一附属医院麻醉科,合肥 230022

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(08):849-853.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20201010‑00352

 基金项目 

国家自然科学基金(81571039)

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【综述】

全球每年有超过2.3亿例大型外科手术,大部分外科手术患者将接受气管插管的全身麻醉 。全身麻醉苏醒期患者体内麻醉药物逐渐代谢完全,处于浅麻醉状态,气道反应性高。不耐受气管导管产生的呛咳反应是围拔管期较常见的不良反应之一,发生率高达40%~76% 。此外,拔出气管导管时对咽喉部的刺激作用可引起明显的血流动力学改变,对原本有心脑血管疾病的患者构成潜在威胁 。


在颈动脉内膜剥脱术中,全身麻醉苏醒期呛咳可能会导致颈部血肿等灾难性事件 。在开颅手术中,呛咳会增加颅内血肿形成和脑疝的风险 。在眼科手术中,呛咳所致的高眼压可能导致玻璃体突出,甚至会导致视力丧失。罕见的情况下,全身麻醉苏醒期呛咳会导致心律失常,如室性心动过速、房室传导阻滞和心力衰竭 。因此,预防拔管反应,减少全身麻醉苏醒期并发症是十分重要的。目前的研究提出了几种措施来预防拔管反应,现在对各种预防拔管反应的方法进行综述。


 

1 静脉用药

     

1.1 静脉注射利多卡因

最近的一篇系统综述表明,静脉注射利多卡因可显著降低苏醒期呛咳的发生率,并且是中等证据质量;该项系统综述纳入了来自日本、印度、美国、中国等16个随机对照研究,各研究中静脉注射利多卡因剂量1.0、1.5、2.0 mg/kg不等,注射时间从麻醉诱导前、气管插管前、手术结束时、麻醉结束时、拔出气管导管前不等;但是使患者受益的最佳注射剂量及最佳注射时间缺少足够的数据来明确 。同时2018年的一篇系统综述也表明,静脉注射利多卡因剂量0.5~2.0 mg/kg有助于预防气管插管、气管拔管及注射阿片类药物导致的呛咳 。


使用利多卡因也有一些罕见不良事件,如急性精神状态改变(全身性癫痫)、过敏反应以及常见副作用(心律失常) 。明确静脉使用利多卡因用于抑制拔管反应是否存在剂量反应毒性也很重要。利多卡因的一个缺点是它可能会延长拔管时间。有研究发现利多卡因组部分患者比对照组患者意识恢复延迟  。也有研究表明,静脉使用利多卡因患者拔管时间延长 ,推测可能是由于利多卡因有中枢镇静作用。利多卡因静脉注射的半衰期约为2 h ,抑制呛咳的效果是短暂的。这就可以解释利多卡因在简短的外科手术结束后有抑制呛咳的效果,但是对于时间长于2 h的手术,利多卡因抑制拔管时出现的呛咳作用就会减弱。


1.2 静脉输注右美托咪定

右美托咪定是一种强效、选择性α2肾上腺素受体激动剂。由于其具有抗焦虑和镇痛的特性,且没有呼吸抑制剂的作用,在抑制拔管反应上是一个有吸引力的替代选择。有研究表明,与安慰剂相比,手术结束前单次静脉滴注右美托咪定0.5 μg/kg能显著降低眼内手术、颅内手术及脊柱手术的呛咳发生率 ,且同时能降低患者对镇痛的需求。右美托咪定抑制拔管反应最常见使用剂量是0.5 μg/kg,但也有文献支持低至0.3 μg/kg时也有效果 。


一篇关于不同药物对拔管质量影响的系统综述中描述,右美托咪定0.4~0.5 μg/kg可使全身麻醉苏醒期顺利拔管,降低呛咳发生率,稳定血流动力学,没有呼吸抑制、术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)等并发症;然而剂量高于0.5 μg/kg时,会导致低血压、心动过缓、低氧等并发症 。此外,还会增加患者的镇静评分,延长患者的苏醒时间,增加低血压和心动过缓的发生率。右美托咪定抑制呛咳的确切机制尚未明确,可能是外周的α2受体参与了呛咳抑制或者右美托咪定的镇静作用抑制了气管对刺激的敏感性。


1.3 靶控输注瑞芬太尼

在麻醉苏醒期间,阿片类药物的输注可减轻呛咳、躁动和心血管刺激。瑞芬太尼、芬太尼等短效阿片类药物半衰期短、易控制,可以在全身麻醉苏醒期输注。有研究指出,异氟醚麻醉后低剂量瑞芬太尼输入,与安慰剂相比不仅可以减少呛咳,还可以减少鼻内镜手术患者的血流动力学波动 。Lee等 比较了靶浓度2.0 μg/L输注瑞芬太尼与静脉输注利多卡因1.5 mg/kg对于全身麻醉苏醒期拔管反应的影响,发现在接受甲状腺手术的女性患者中,靶控输注瑞芬太尼降低拔管反应优于利多卡因静脉注射。通过靶控输注瑞芬太尼可以维持可预测的血浆浓度或效应位点浓度,并使其偏差达到可接受的水平。瑞芬太尼能有效减轻呛咳反应是因为阿片类药物的镇咳作用可能位于中枢神经系统 。


有研究比较了不同靶控浓度下瑞芬太尼抑制苏醒期拔管反应的效果和并发症 ,发现靶浓度1.5、2.0 μg/L与1.0 μg/L相比,能够降低喉部显微手术苏醒期间呛咳的发生率和呛咳级别;但靶浓度2.0 μg/L会延迟患者苏醒时间,增加低通气和PONV的发生率;瑞芬太尼靶浓度为2.0 μg/L时的自主呼吸率低于靶浓度为1.0 μg/L和1.5 μg/L时。较高剂量的瑞芬太尼输注可能减弱呼吸动力,引起低通气。也有研究表明,抑制肥胖患者气管导管拔管反应又不影响患者拔管时间的瑞芬太尼最佳血浆靶浓度为1.58 μg/L 。


1.4 其他静脉用药

为降低全身麻醉苏醒期拔管时血流动力学波动,国外有学者在拔管前2 min分别给予1.5 mg/kg艾司洛尔和0.25 mg/kg拉贝洛尔进行分组观察,发现两组均能减弱拔管期间血流动力学反应,合并心动过速患者艾司洛尔的效果更佳 。也有研究表明,0.1 mg/kg地尔硫卓和利多卡因联合应用对减轻气管拔管时心血管反应比单独使用利多卡因更有效 。国内也有学者在手术结束前30 min静脉注射阿片受体激动‑拮抗剂布托啡诺0.015 mg/kg,发现其能有效降低呛咳的发生率,有益于维持全身麻醉苏醒期患者血流动力学的平稳 。


 

2 局部麻醉

     

2.1 利多卡因局部麻醉

使用气管导管套囊作为利多卡因的储蓄池,在与套囊接触的气管提供局部麻醉,这种方法在1990年被首次提出 。套囊起着储存利多卡因的作用,灌注进入气管导管套囊内的利多卡因通过套囊的聚乙烯膜逐渐弥散,使得与套囊接触的气管黏膜得到持续的麻醉。有研究比较了套囊内使用4%利多卡因0.6~5.0 mg/kg与气管插管前静脉使用2%利多卡因1.5 mg/kg对拔管反应的抑制作用 ,发现套囊内使用4%利多卡因组患者拔管时呛咳的发生率及严重程度稍低于静脉注射2%利多卡因组,血流动力学波动两组间差异无统计学意义。但是,套囊内注射的利多卡因也有其相应的缺点:仅使与套囊接触的气管麻醉,套囊以外的气管反射仍然存在。这使得此方法效果不完全确切,并且如果套囊发生损坏,有药物泄露和局部麻醉药误吸的风险。


使用利多卡因进行气道喷雾,也有减轻拔管反应的作用。在短小手术中(时间小于2 h),与安慰剂相比,插管时使用利多卡因进行喉部和气管喷雾,全身麻醉苏醒期间出现呛咳的发生率有所下降 。但是利多卡因属于中效局部麻醉药物,其对于气道局部麻醉作用维持时间较短;对于长于2 h的手术,利多卡因气道喷雾抑制苏醒期拔管反应的效果较差。


2.2 罗哌卡因局部麻醉

罗哌卡因是一种具有血管收缩特性的长效局部麻醉药,其心、脑毒性低于布比卡因。Groeben等 发现,在气道内使用罗哌卡因进行表面麻醉可以显著减轻组胺性支气管痉挛的严重程度。有研究比较了利多卡因和罗哌卡因对于气管插管反应和拔管反应的抑制情况,发现利多卡因和罗哌卡因局部麻醉均能有效减轻插管时的血流动力学反应,而罗哌卡因能更好地抑制拔管时血流动力学反应 。


Gao等 采用环甲膜穿刺注射罗哌卡因,研究了其抑制全身麻醉苏醒期呛咳的效果,结果表明,采用环甲膜穿刺注射罗哌卡因,对拔管反应的抑制作用优于地卡因。在气道局部麻醉的情况下,罗哌卡因能更有效地阻止神经传导和抑制与气管导管接触引起的气道反射。也有研究在气管插管前使用罗哌卡因通过喉麻管(喉头麻醉喷雾器)进行声门部、会厌和气管处均匀局部麻醉,发现在甲状腺手术中,能够降低全身麻醉苏醒期患者呛咳的发生率和咽喉部疼痛 。与利多卡因相比,罗哌卡因的作用时间长,能够较长时间抑制拔管反应;但是其穿透能力较差,需要长时间的吸附和渗透才能达到一定浓度,起到抑制拔管反应的作用。


2.3 复方利多卡因乳膏局部麻醉

复方利多卡因乳膏是利多卡因和丙胺卡因的混合物,常作为皮肤、黏膜表面麻醉药用于临床,并且具有润滑作用。由于利多卡因的通透性强,可阻滞黏膜的感觉神经。黏膜部位使用5~10 min起效,20~45 min达高峰,持续时间3~4 h。目前有多项研究表明其能安全应用于抑制拔管反应和增加围手术期患者的舒适度 。程浩等 的研究表明,插管前套囊外涂抹利多卡因乳膏能够使甲状腺手术患者围手术期血流动力学更加平稳,降低拔管时呛咳躁动和术后咽喉疼痛的发生率。曲歌等 研究了全身麻醉经鼻蝶窦垂体瘤手术,发现气管导管表面涂抹复方利多卡因乳膏进行气管黏膜表面麻醉能有效减少苏醒期的呛咳、减少芬太尼补救用量、缩短术毕至拔管的时间,并减轻拔管时血流动力学波动。


 

3 深麻醉下拔管

     

深麻醉下拔管指的是在充分麻醉以阻止喉部反射的情况下,患者能自主呼吸时,将气管导管取出 。深麻醉下拔管技术的一个关键是在拔管时有效抑制气道反射,但在拔管后尽快恢复。该技术的优点是拔管平稳、气道刺激少,从而减少呛咳,减轻心血管系统的刺激,降低眼内压、颅内压增加程度。当患者仍处于深度麻醉状态时,拔出气管导管在多种情况下是有利的。尤其是对耳科手术特别适用,因为呛咳会产生压力,通过咽鼓管传递到中耳,使得中耳压力急性增加,可能会导致鼓膜移植物移位或破坏其他修复。然而,这种方法也有其致命的缺陷:深麻醉下拔出气管导管,患者气道反应并没有完全恢复,会增加呼吸道阻塞和误吸的发生率;尤其是对于再次插管困难的患者,容易导致窒息。


 

4 小 结

     

静脉使用利多卡因、静脉输注右美托咪定、靶控输注瑞芬太尼、利多卡因局部麻醉、罗哌卡因局部麻醉、复方利多卡因乳膏以及深麻醉下拔管方法,均有研究证实可以抑制拔管反应。然而这些方法均有不同的缺点。利多卡因是一种中效的酰胺类局部麻醉药,作用时间较短,很难在较长的时间内维持足够高的血药浓度。尽管瑞芬太尼抑制呛咳反应的效果很好,但其可能带来的呼吸抑制、镇静作用、PONV等使得大多数麻醉医师拒绝使用。右美托咪定抑制呼吸的作用较弱,能够促进血流动力学平稳,但其易导致低血压和心动过缓。罗哌卡因是长效的酰胺类局部麻醉药,其作用时间长,可以抑制较长时间手术的拔管反应,但其穿透能力差,起效时间较长。理想的方法是能高效抑制拔管反应,维持患者血压和心率稳定,不增加全身麻醉苏醒期患者的镇静深度,操作简单,不影响患者苏醒,没有局部毒副作用。因此,探索一种理想的抑制拔管反应方法是降低全身麻醉围拔管期风险的重点之一,需要进一步关注与研究。

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关键词:
利多卡因,患者,反应,抑制,呛咳

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