椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞在腔镜食管癌根治术中镇痛作用的比较

2021
09/15

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古麻今醉
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高安 杨成伟 孙丽娜 黄祥 李娟 康芳

皖南医学院安徽省立医院麻醉科,合肥 230001

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(08):823-827.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20201103‑00347

 基金项目 

安徽省自然科学基金(1908085MH251)

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究拟比较ESPB与PVB对腔镜下食管癌根治术患者术后急慢性疼痛的影响,为临床应用提供参考。

 

1 资料与方法

     

1.1 一般资料

选取于皖南医学院安徽省立医院择期行腔镜下食管癌根治术的患者138例,年龄65~84岁,ASA分级Ⅱ、Ⅲ级,采用随机数字表法分为椎旁神经阻滞组(P组)、竖脊肌平面阻滞组(E组)和对照组(C组),每组46例。


排除标准:局部麻醉药过敏、胸部畸形或穿刺部位有感染、有精神病史或因其他原因不能沟通、有严重系统性疾病且控制不佳、术后转入ICU、术后3个月内再次手术或死亡、中途退出或失访。


1.2 麻醉方法

术前禁食、禁饮,入室监测ECG、血压、SpO2,局部麻醉下行桡动脉置管监测有创血压,鼻导管吸氧,静脉注射舒芬太尼5 μg,泵注右美托咪定0.5 μg/kg(15 min),继以0.2 μg·kg−1·h−1持续泵注右美托咪定至手术结束前30 min。


P组:患者左侧卧位,将超声探头矢状位置于后正中线T5、T6水平,缓慢向手术侧移动至视野显现T5、T6横突及胸膜后改横断位置于T5‑T6间隙水平,采用平面内进针法,间断注射0.5~1.0 ml生理盐水,确定神经阻滞针针尖靠近胸膜后注射0.3%罗哌卡因20 ml 。以胸膜被推向腹侧为操作成功(图1)。

 

E组:患者左侧卧位,将超声探头矢状位置于手术侧T5水平后正中线旁约3 cm处显现T5横突位置,采用平面内进针法直至针尖触及T5横突,注射0.5~1.0 ml生理盐水再次确定针尖位置,注射0.3%罗哌卡因20 ml。以超声下见局部麻醉药在竖脊肌深面呈线性分布为操作成功(图2)。

 

PVB或ESPB操作完成后,每5 min用75%的乙醇测试感觉阻滞平面,确定阻滞有效后行全身麻醉诱导,依次静脉注射依托咪酯0.1~0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和罗库溴铵0.9 mg/kg,插入单腔气管导管,纤维支气管镜引导下置入支气管封堵器至右侧主支气管,容量控制机械通气:双肺通气FiO2 40%,潮气量8~10 ml/kg,单肺通气FiO2 100%,潮气量4~6 ml /kg,维持PETCO2在35~45 mmHg。


麻醉诱导后行双侧肋缘下腹横肌平面阻滞(0.3%罗哌卡因15 ml/侧) ,右侧颈内静脉置管。麻醉维持:吸入七氟醚0.5%~1.5%,靶控输注丙泊酚靶浓度1~3 mg/L、瑞芬太尼效应室靶浓度1.5~4.0 μg/L,切皮前5 min静脉注射喷他佐辛0.5 mg/kg,术中转换体位时静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg,术中维持BIS在40~60,有创血压和心率波动幅度小于基础值的20%,必要时给予血管活性药。术中使用肌松监测仪监测,肌颤搐恢复25%时追加顺苯磺酸阿曲库铵每次0.05 mg/kg,缝皮前30 min停止追加。术中根据有创血压、失血量及尿量补液,维持尿量不少于0.5 ml·kg−1·h−1。术后接患者自控镇痛泵(舒芬太尼2 μg/kg、喷他佐辛1 mg/kg、托烷司琼0.2 mg/kg,加生理盐水至100 ml),首剂量5 ml,背景量2 ml/h,手动剂量2 ml/次,锁定时间15 min,极限量10 ml。术毕患者自主呼吸恢复、完全清醒后拔除气管导管,VAS疼痛评分>4分时患者自控镇痛泵追加2 ml,0.5 h内连续追加2次疼痛不能缓解及撤镇痛泵后VAS疼痛评分>4分时给予喷他佐辛30 mg静脉滴注。术后3个月根据《开胸术后慢性疼痛》电话随访,记录患者CPSP的发生情况 。


1.3 观察指标

由另一位对分组情况不知情的医师记录3组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量,术后首次自控镇痛给药时间,自控镇痛给药次数,喷他佐辛追加次数,首次下床活动时间,术后48 h并发症(恶心、呕吐、皮肤瘙痒)发生情况;记录患者术后4 h(T1)、术后1 d(D1)、术后2 d(D2)、术后3 d(D3)静息和咳嗽VAS疼痛评分及术后3个月CPSP的发生情况。


 

2 结 果

     

预试验(每组10例)中P组与C组比较,CPSP发生率降低了40%,E组与C组比较,CPSP发生率降低了30%,失访率以10%计,所需样本量约为每组46例。本研究最初纳入138例患者,7例因术后入ICU、4例术后3个月内再次手术而剔除,完成全部随访者127例,其中P组42例,E组43例,C组42例。


2.1 一般资料比较

3组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、术式、麻醉时长、手术时长比较,差异无统计学意义(P>0.05)。C组术中丙泊酚用量大于E组、P组(P<0.05),E组与P组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组术中瑞芬太尼用量大于E组、P组,E组术中瑞芬太尼用量大于P组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

2.2 术后VAS疼痛评分比较

静息VAS疼痛评分:T1时,C组高于E组、P组(P<0.05),E组与P组比较差异无统计学意义(P>0.05);D1时C组高于E组、P组(P<0.05),E组高于P组(P<0.05);其余时点各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。


咳嗽VAS疼痛评分:T1和D1时,C组高于E组、P组,E组高于P组,差异均有统计学意义(P<0.05);其余时点各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

 

2.3 术后首次自控镇痛给药时间、自控镇痛给药次数、首次下床活动时间、喷他佐辛追加次数、术后3个月CPSP发生情况比较


与C组比较,E组与P组术后首次自控镇痛给药时间延长(P<0.05),自控镇痛给药次数及喷他佐辛追加次数减少(P<0.05),E组与P组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后首次下床活动时间E组较C组缩短(P<0.05),P组较E组、C组缩短(P<0.05);C组术后3个月CPSP发生率高于P组(P<0.05)。见表3。

 

2.4 术后48 h并发症发生情况比较

术后C组、E组、P组分别有4例(9.5%)、6例(14.0%)、3例(7.1%)患者发生恶心,差异无统计学意义(P>0.05);C组和P组各出现1例皮肤瘙痒,E组无病例出现瘙痒,差异无统计学意义(P>0.05);所有患者均未发生呕吐。


 

3 讨 论

     

本研究发现,PVB和ESPB可减少腔镜下食管癌根治术术中丙泊酚和瑞芬太尼用量,降低术后静息和咳嗽VAS疼痛评分,与胡云霞等的研究结果相似,且PVB优于ESPB,郭荣鑫等的研究也发现类似结果,其原因可能如下:PVB局部麻醉药直接作用于椎旁间隙的脊神经和交感神经,因此有躯体和内脏双重镇痛作用;而ESPB局部麻醉药可能主要作用于脊神经的前支、后支及肋间神经,仅部分药物通过扩散至硬膜外腔及椎旁间隙发挥作用。Ivanusic等还发现,ESPB药物并不能充分浸润肋间神经和椎旁区域,另外相同容量的药物在椎旁间隙内的扩散可能较肌筋膜间隙内更充分,导致PVB镇痛效果优于ESPB。E组与P组T1时静息VAS疼痛评分差异无统计学意义,推测可能和长效阿片类药物残余作用有关。


本研究发现,P组术后3个月CPSP发生率低于C组,与Qian等研究结果相似。有研究表明,炎性反应、神经损伤以及外周和中枢敏化等均参与CPSP的发生、发展,术后急性疼痛也与CPSP的发生密切相关。而PVB可以减轻手术创伤导致的全身炎性反应,减少小胶质细胞激活并降低神经炎性反应,从而减少CPSP的发生。另外,瑞芬太尼可致痛觉过敏,增加术后急性疼痛的发生,也与CPSP的发生密切相关。本研究中P组CPSP发生率的降低也可能和PVB减少瑞芬太尼用量从而减轻术后痛觉过敏有关。ESPB并未明显降低CPSP的发生率,可能和其对伤害性刺激的阻滞不完善及CPSP复杂的机制有关,对此还需要进一步研究。


本研究通过电话随访CPSP的发生情况,少数患者由家属代替完成问卷,可能存在一定偏倚;本研究为单中心研究,CPSP的随访仅至术后3个月,存在一定局限性,PVB对术后更长时间CPSP的影响尚需多中心大样本量随机对照实验进一步研究证实。

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关键词:
CPSP,瑞芬太尼,竖脊肌,根治术,食管癌,统计学,阻滞

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