OAB不是女性的特权

2021

09/15

医学镜界

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国际尿控学会将膀胱过度活动症（OAB）定义为一种以尿急为特征的症候群，通常伴有白天尿频增加和或夜尿症，没有尿路感染或其他明确的病理改变，伴或不伴有急迫性尿失禁。

国际尿控学会将膀胱过度活动症（OAB）定义为一种以尿急为特征的症候群，通常伴有白天尿频增加和或夜尿症，没有尿路感染或其他明确的病理改变，伴或不伴有急迫性尿失禁。OAB为下尿路症状（LUTS）的一部分，仅为储尿期症状。OAB是一种非常普遍的疾病，对患者的生活质量（QoL）和卫生资源有着重要的影响。尿失禁流行病学（EPIC）研究表明OAB在男性和女性中高度流行（分别为10.8%和12.8%）。然而，也存在一些性别差异，尤其是女性尿失禁（急迫性、压力性或混合性）的发生率（13.1%比5.4%）更高，排尿频率超过每天8次的可能性更高（19%比12%），并且比男性更为困扰（66%比46%）。

事实上，OAB在80岁的男性中比女性更常见。了解男性下尿路症状（LUTS）尤其重要，直到最近，男性OAB症状被认为由继发于良性前列腺增大（BPE）的膀胱流出道梗阻引起，并得到相应的治疗，前列腺疾病和膀胱功能障碍可能对男性下尿路症状产生共同影响，这也意味着不同的评估和治疗策略。生活方式的改变和行为疗法被认为是OAB治疗的初始管理策略的基石。膀胱和盆底肌肉训练也能改善OAB症状，如果这些干预措施不能控制症状，这时候通常要开始进行药物治疗。国际指南推荐M受体阻断剂（AMs）或β3受体激动剂（B3A）作为一线药物选择。然而，实际上AMs仍然是OAB的一线治疗药物，而B3As通常作为二线治疗药物。尽管在AMs中没有对无反应或治疗失败的患者进行定义，但许多患者属于这一类，需要替代治疗。

有以下几种解释来阐述可能的AM抗性机制：

1. M3受体的表达减少，而不是P2x1表达增加的趋势；

2. 尿路上皮功能障碍；

3. 慢性膀胱缺血和炎症；

4. 中枢神经超敏化和自主神经功能障碍。

AM抵抗的可能的临床相关危险因素还有：基线症状严重程度、伴随其他疾病、行为治疗或患者期望和依从性。

国际尿失禁指南指出，在用AM治疗OAB3个月后，如果症状控制不充分，可以选择另外的治疗方法。大多数已发表的研究评估OAB患者的这些治疗方案仅在女性患者或女性占优势的人群中进行。因此，关于这些治疗在男性中的临床结果和安全性的数据很少。考虑到在定义AM无应答者和男性OAB患者的高停药率等方面的这些限制，确定正确的治疗顺序尤其重要，以便更好地管理男性OAB。

一、AMs抵抗后的药物治疗

最近的系统评价确定β3受体激动剂米拉贝隆是AMs唯一的药物替代品。米拉贝隆50mg应作为单独使用或与α1受体阻滞剂联合使用，作为OAB男性患者的有效和安全的药物治疗，治疗相关不良反应（TEAEs）例如口干、高血压、心动过速和尿潴留的发生率在两性中相似。尿路感染在各年龄组总体发生率相似，但女性比男性更常见。由于其作用机制，对排尿功能的影响似乎很低，包括急性尿潴留的风险，即使在尿动力学诊断为良性前列腺梗阻的患者中也是如此。欧洲泌尿外科学协会（EAU）关于尿失禁和非神经源性男性LUTS的指南建议使用米拉贝隆。因为它比安慰剂更好，而且在改善OAB症状方面与AMs一样有效。几项研究证实，联合治疗（米拉贝隆50mg+索利那新5mg）与OAB的最大症状改善有关，没有显著的安全性问题。然而，参加这些试验的男性患者数量有限（约占每个试验研究人群的15%）。此外，没有可用的亚组分析，因此只能推测结论。

*Wagg A. Male Overactive Bladder: Underappreciated, Under-researched. More Please? Eur Urol. 2021 Apr;79(4):505-506. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.004. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33483177.

目前对男性OAB患者进行药物治疗的可能靶点尚不多见。考虑到炎症和代谢综合征在男性LUTS和OAB症状发病机制中的作用，一些研究者基于非基因组动物模型或体外研究，提出PDE-5i可能在下调前列腺炎症和改善膀胱储尿症状方面的作用。尿微生物群、代谢因子和性激素水平的变化也被认为是男性患者中新的可能的OAB表型，将这些作为男性OAB的治疗新靶点可能需要特殊方法进一步的研究这些表型。

二、AMs抵抗后的非药物治疗

在对药物治疗无反应的男性患者中，膀胱壁内注射肉毒杆菌毒素（BTX-A）是唯一被证明可行的微创治疗，急性尿潴留的风险和间歇性清洁导尿（CISC）的需要仍然是一个值得关注的问题，并且在男性中更高，尤其是在没有进行过前列腺手术的患者中。今后对BTX-A的研究应明确预后的预测因素和并发症的危险因素，并应评估其在伴发良性前列腺梗阻患者中的作用。

几乎没有证据表明男性患者的治疗中存在骶神经电刺激（SNS）和胫神经电刺激（PTNS）。对于SNS，患者应该得到定期更换设备的建议，并且他们应该有使用遥控器来优化设备功能的认知能力。考虑到目前的证据，骶神经刺激应考虑在男性OAB患者中进行研究。未来的研究方向应该包括这一主题和患者有无良性前列腺梗阻或前列腺手术后的疗效评估。

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作者：汤乘（中南大学湘雅医学院附属株洲医院）

编辑：王靖

审核：曹林