Neurology:真实世界的桥接 vs 不桥接

2021
09/15

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天坛晓川大夫
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4.5h 内阿替普酶静脉溶栓(IVT)是急性缺血性卒中(AIS)具有循证医学证据的药物治疗方案。然而,卒中后的结局与发病时卒中严重程度和血管闭塞位置密切相关,尽管IVT对严重卒中有好处,但大动脉闭塞(large artery occlusions,LAOs)的再通率较低。随机对照试验(RCT)表明,对于前循环卒中患者,血管内血栓切除术(EVT)联合标准治疗(包括IVT)比单纯药物治疗更有效。两项荟萃分析证实,血栓切除术可提高动脉再通率,并显著改善3个月时的功能预后,且不增加死亡率。
但是,IVT 联合 EVT 的桥接治疗 vs 单独 EVT 的研究取得了矛盾的结果(安全性和有效性)。IVT治疗可能会延长EVT开始的时间,增加出血并发症的风险。相反,IVT可能对多灶性缺血或合并远端闭塞者更加有效,提高再通成功率,甚至溶解血栓,无需EVT。
最近来自中国的两项随机对照试验显示,与IVT联合 EVT桥接治疗相比,直接EVT达到了非劣效性,而来自日本的一项随机对照试验未显示出非劣效性。同时,最近一项对30项研究的荟萃分析显示,与单独EVT相比,接受EVT+IVT的患者取得了更好的功能结局,在倾向性评分匹配后相关性仍然显著。
当我们等待其他几个正在进行的随机对照试验的结果时,观察性研究数据可能有助于阐明这一主题。为此,2021年8月来自瑞典的Niaz Ahmed等在 Neurology 上公布了他们的真实世界的研究结果,他们利用SITS-ISTR登记研究的数据,目的在于验证EVT前接受IVT治疗能够获得更好临床结局。
研究者从2014年至2019年的SITS-ISTR登记研究数据中确定了连续>=10例患者的中心,并且70%的患者记录了3个月的 mRS 评分。研究者将LAO定义为颅内颈内动脉、大脑中动脉M1和 M2段以及大脑前动脉A1段。主要结局为3个月的功能独立(mRS 0-2)和死亡,以及每个改良 SITS-Monitoring 研究的症状性颅内出血(sICH)。
在42个中心的6350名患者中,3944名(62.1%)接受了IVT+EVT,2406例单独 EVT。IVT+EVT治疗患者的房颤、正在抗凝、既往卒中、心力衰竭和卒中前残疾的比例更低。PSM(propensity score–matched)分析显示,经IVT+EVT治疗患者的3个月时功能独立率高于单纯EVT治疗的患者(46.4% vs 40.3%,p<0.001),死亡率较低(20.3% vs 23.3%,p=0.035)。两组sICH 率类似(3.5% vs 3.0%,p=0.42)。多变量调整的结果与PSM一致。
最终作者认为,在SITS-ISTR登记研究中,IVT联合EVT的LVO患者预后与更好的功能结局有关(vs 单独 EVT)。这些发现虽然与国际常规临床实践一致,但受到观察性设计、未测量的混杂因素和可能存在的残余混杂因素的限制。


文献出处:
Neurology. 2021 Aug 24;97(8):e765-e776. doi: 10.1212/WNL.0000000000012327. Epub 2021 Jun 4.
Safety and Outcomes of Thrombectomy in Ischemic Stroke With vs Without IV Thrombolysis
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关键词:
非劣效性,EVT,IVT,再通率,观察性,桥接,真实,血栓

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