Neurology：真实世界的桥接 vs 不桥接

2021

09/15

天坛晓川大夫

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4.5h 内阿替普酶静脉溶栓（IVT）是急性缺血性卒中（AIS）具有循证医学证据的药物治疗方案。然而，卒中后的结局与发病时卒中严重程度和血管闭塞位置密切相关，尽管IVT对严重卒中有好处，但大动脉闭塞（large artery occlusions，LAOs）的再通率较低。随机对照试验（RCT）表明，对于前循环卒中患者，血管内血栓切除术（EVT）联合标准治疗（包括IVT）比单纯药物治疗更有效。两项荟萃分析证实，血栓切除术可提高动脉再通率，并显著改善3个月时的功能预后，且不增加死亡率。

但是，IVT 联合 EVT 的桥接治疗 vs 单独 EVT 的研究取得了矛盾的结果（安全性和有效性）。IVT治疗可能会延长EVT开始的时间，增加出血并发症的风险。相反，IVT可能对多灶性缺血或合并远端闭塞者更加有效，提高再通成功率，甚至溶解血栓，无需EVT。

最近来自中国的两项随机对照试验显示，与IVT联合 EVT桥接治疗相比，直接EVT达到了非劣效性，而来自日本的一项随机对照试验未显示出非劣效性。同时，最近一项对30项研究的荟萃分析显示，与单独EVT相比，接受EVT+IVT的患者取得了更好的功能结局，在倾向性评分匹配后相关性仍然显著。

当我们等待其他几个正在进行的随机对照试验的结果时，观察性研究数据可能有助于阐明这一主题。为此，2021年8月来自瑞典的Niaz Ahmed等在 Neurology 上公布了他们的真实世界的研究结果，他们利用SITS-ISTR登记研究的数据，目的在于验证EVT前接受IVT治疗能够获得更好临床结局。

研究者从2014年至2019年的SITS-ISTR登记研究数据中确定了连续>=10例患者的中心，并且70%的患者记录了3个月的 mRS 评分。研究者将LAO定义为颅内颈内动脉、大脑中动脉M1和 M2段以及大脑前动脉A1段。主要结局为3个月的功能独立（mRS 0-2）和死亡，以及每个改良 SITS-Monitoring 研究的症状性颅内出血（sICH）。

在42个中心的6350名患者中，3944名（62.1%）接受了IVT+EVT，2406例单独 EVT。IVT+EVT治疗患者的房颤、正在抗凝、既往卒中、心力衰竭和卒中前残疾的比例更低。PSM（propensity score–matched）分析显示，经IVT+EVT治疗患者的3个月时功能独立率高于单纯EVT治疗的患者（46.4% vs 40.3%，p<0.001），死亡率较低（20.3% vs 23.3%，p=0.035）。两组sICH 率类似（3.5% vs 3.0%，p=0.42）。多变量调整的结果与PSM一致。

最终作者认为，在SITS-ISTR登记研究中，IVT联合EVT的LVO患者预后与更好的功能结局有关（vs 单独 EVT）。这些发现虽然与国际常规临床实践一致，但受到观察性设计、未测量的混杂因素和可能存在的残余混杂因素的限制。

文献出处：

Neurology. 2021 Aug 24;97(8):e765-e776. doi: 10.1212/WNL.0000000000012327. Epub 2021 Jun 4.

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