男子呼吸困难,又有腹痛,医生说暂时不手术,没想到差点毙命!家属:要个说法!

2021
09/15

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听李医生说
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急诊科来了一位病人。

54岁,男性,职业是保安,姓林。

妻子陪同林某半夜过来看病。真的是大半夜的,没办法,不来不行。前几天林某开始有些咳嗽,这两天发热了,而且有胸闷,感觉气不够用,今天晚上气更加不顺了,而且还感觉肚子不舒服,有饱胀感。

在家量了体温又多少度。急诊科医生老马问病人。

38°C。林某妻子说。

医生,我有肺气肿。林某自己告诉老马。之前在你们这里的呼吸内科住过的,做过肺功能检查,说我是肺气肿。

妻子把报告都递给老马,老马大致看了一眼,说你这个何止是肺气肿啊,已经是慢阻肺了,有没有长期吸入什么平喘抗炎药啊。

没有,那玩意听说要一辈子用的,我怕上瘾,没用。林某说。

老马也不跟他争辩什么,急诊科不是讨论他慢阻肺治疗方案的时候,现在的问题是,患者有发热,并且感觉有些呼吸困难,今晚气促更严重了,病人才被迫来医院。这才是关键。

老马又问了几个问题,听诊器听了他双肺,都可以听到少许湿罗音,要么是个肺炎,要么是慢阻肺急性加重,或者两个都有。

做个胸部CT吧,同时抽血查血常规、感染三项、肝肾功能、电解质、血气分析等等项目。老马跟底下的规培医生说,让他现在就准备抽血气的针。

能不能只做胸片,医生,我前两个月才做的胸部CT,现在又做,会不会辐射比较大。林某上气不接下气,但硬是把这句话说完了,断断续续。

你自己都说那是2个月前的片子了,此一时彼一时,必须得做,胸片看的东西不多,虽然简单便宜,但是会漏掉一些重要信息,比如万一你是肺癌而不是肺炎,胸片是容易漏掉的,CT可以看得出来。老马边开单边解释。

还有,你这个我准备给做增强CT,一步到位,做不做。老马征求他们意见。

什么是增强CT?他们不懂。

就是往血管里面注射造影剂,注射了造影剂再做胸部CT,这样就能看的更清楚一些,除了能看肺癌,还能看有没有肺栓塞。你这个突然加重的呼吸困难,肺栓塞也是不能排除的,做了增强CT大家都放心。老马解释说。

林某经济条件一般,听说增强扫描费用更贵很多,想也没想就拒绝了,说暂时不做。

老马略微沉吟,不做也行,等下把血气分析做了,大致也能知道有没有肺栓塞。如果血气分析提示氧合水平很差,我估计你迟早得做这个检查。

抽了血,然后就推去做CT了。

为了防止患者缺氧,老马多拿了一个氧气袋放床头。嘱咐规培医生盯紧点。然后处理其他病人去了。

还好,CT过程顺利。患者虽然呼吸急促明显,但检测的血压、心率都还行,吸氧状态下血氧饱和度有97%,没吸氧时是92%,多少还是有缺氧的,老马心知肚明。

CT结果出来了,双肺少许炎症,起码不严重。

血气分析结果也出来了,患者的氧分压只有78mmHg(吸氧状态下),二氧化碳分压56mmHg,pH 7.28,这是个二型呼吸衰竭了,而且有酸中毒,老马分析。

二型呼吸衰竭衰竭最常见的疾病是什么,老马问规培医生。

规培医生也算有点基础,说最常见的就是现在这个病人这样,有慢性阻塞性肺疾病,肺组织不能吸入足够的氧气,也不能顺利排出过多的二氧化碳,导致缺氧和二氧化碳潴留。

你问问他,愿不愿意戒烟。我看他门诊病历写着尚未戒烟的。老马半开玩笑地说,不戒烟,这个病迟早弄死他。

说完后老马就直接联系呼吸内科了,说有个慢阻肺急性加重、急性二型呼吸衰竭的病人要送上去,可能需要用到无创正压通气治疗,如果实在不行,到时候再丢给ICU,气管插管去。

呼吸内科值班医生听完后,赶紧下来会诊,看过病人后,同意是慢阻肺急性加重表现,说这样的病人最适合我们科无创正压通气治疗。准备收入呼吸内科继续治疗。

林某听说要上呼吸机,有些抵触。

呼吸内科医生告诉他,这是无创呼吸机,戴个面罩就可以了,我们通过面罩给你用呼吸机,不是气管插管,没那么痛苦的,很多慢阻肺病人都用这个治疗,效果不错。

这时候林某的呼吸似乎更加急促了,可能也跟紧张有关。

只好住院,上无创呼吸机。

上呼吸内科之前,老马为了安全起见,还拉了个心电图。虽然病人没说有明显的胸痛,但是有胸闷、呼吸困难,同时年纪不小,做个心电图稳妥一点。幸亏,心电图问题不大,除了心率快一些,没别的问题。也没有看到典型的肺栓塞图形,这正是老马所担心的。

患者不同意做增强CT,但是从血气分析还有心电图来看,应该不像肺栓塞,你们再好好评估。老马跟呼吸内科医生说。

当晚住入呼吸内科。抽血结果也都出来了,除了感染指标高一点,其余还行。

值班医生给他安排戴上了无创呼吸机,起初患者不适应这台机子,老是觉得自己的呼吸跟呼吸机打气的频率对不上,人机对抗,越吹越累,呼吸越急促。

都快把他妻子急坏了。

值班医生告诉林某要冷静下来,顺应机子的节奏,跟着节奏走,如果实在不行,我可能就要给你气管插管上有创呼吸机了。

本来呼吸机就是帮你的,现在你不适应它,反而跟他对着干,那肯定会出事的。话虽如此,值班医生还是反复调整了呼吸机参数,终于让林某适应了机子。

眼看着林某的呼吸逐渐平顺,血氧饱和度也逐步上升,后面复查的血气分析结果也逐步好转,值班医生才安下心来。

第二天主任查房,看到林某,笑了,说原来是你,我当时让你戒烟你戒了没有。

林某没想到主任还记得自己,有点难为情,说戒不了,正在想法子戒。

好点么。主任问。

好很多了,气也顺了许多。林某咧嘴笑了。

主任让他把面罩摘了,呼吸机可以间断使用,不需要时时刻刻使用了。

林某指着肚子,说昨晚肚子也有点不舒服,今天好像又差了点,胀地厉害。

主任示意林某躺床上,检查了肚子,整个肚子还是软的,压痛也不明显,但是右上腹胆囊区似乎有叩痛。

主任皱起眉头,问值班医生,昨晚有留意到这个情况么。

值班医生吐了吐舌头,说昨晚顾着处理呼吸道这块了,尤其是管这个呼吸机子也管了很久,漏掉了腹部的查体,当时他也没说腹部很不舒服.....

主任没理会值班医生,又问林某,以前有没有过胆囊炎的,有没有反复右上腹疼痛的情况发生。

林某说还真没有,这两天也就是肚子有点不舒服而已,没有很明显疼痛。

主任回头看了一眼值班医生,有点不开心,说入院常规体检呢。不过碍于在病人和家属面前,不好说太多。回到办公室后,就把值班医生数落了一顿。说患者肚子不舒服,刚刚我查体发现胆囊区是有叩痛的,而且墨菲征似乎阳性,这提示患者很可能有胆囊炎,急性胆囊炎。你有想过么?

急诊科给过来的时候没说有腹部问题啊。值班医生试图争辩。

越争辩,越出问题。主任火大了,人家是人家,人家看不出来你自己就不管了?现在病人是在你手上,不要想着来到呼吸科的病人都是肺炎、慢阻肺吧,那病人都是变着花样生病的,胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、心梗,你不是没见过吧。

值班医生自知理亏,低着头挨骂。

患者表面是有慢阻肺急性加重、呼吸衰竭,这没错,但你有没有想过患者为什么会有急性加重啊?为什么早不加重晚不加重偏偏昨天夜里加重啊。这都是有原因的。不一定就是胆囊炎,但是腹部彩超要做一个吧?你不做彩超,如果漏掉了胆囊炎,到时候胆囊穿孔了才发现,吃不了兜着走啊。

主任一番话,听得在场的年轻医生冷汗直流。

值班医生也算是比较有经验的医师了,他当然知道主任说的是对的。只不过做完的确先入为主了,再说患者呼吸症状太明显了,以至于忽略了腹部的查体。

下午就安排了腹部彩超检查。

结果出来,值班医生脸都绿了,彩超提示胆囊壁增厚,胆囊增大,胆囊内部沉积物,考虑是个急性胆囊炎、胆囊结石。

主任知道结果后,没再发怒,似乎这一切都在预料之中。

赶紧调整了抗生素,并且请了外科过来会诊。看看到底要不要手术干预。这个胆囊炎如果不处理好,会一直是个定时炸弹,患者的慢阻肺急性加重,说不定就是因为胆囊炎发作诱发的。

底下几个规培医生正疑惑,为什么患者没有典型的腹痛、呕吐症状呢。主任解释说,不是所有病人都有典型症状的。

外科医生来了,评估了情况,说现在是急性胆囊炎,诊断应该没问题。建议暂时保守治疗,大多数患者经过保守治疗(药物治疗)后病情会缓解,等到胆囊炎症减轻了,再回头手术切掉胆囊会安全很多。

现在没有手术指征么?管床医生问外科医生。

外科医生继续说,择期胆囊切除术比急性期做手术的并发症和死亡率都要低很多,没必要冒这个风险,我看他好像腹部表现不算很突出,查体有胆囊区叩痛但也不是很严重,应该可以保守的。如果保守治疗期间,病情加重了,到时候再考虑手术也是可以的。

那就听外科医生说的办。

患者儿子小林也到了病房,听医生说暂时不手术,可以再等等观察。

小林没说话,事后问了很多朋友,都说急性胆囊炎要手术治疗的,切掉胆囊就一了百了了。

后来小林专门问了管床医生,

用上了抗生素,维持水电解质平衡,禁食,用些解痉止痛药对症处理。这是针对急性胆囊炎的。

间断用无创正压通气治疗,雾化吸入糖皮质激素,这是治疗慢阻肺急性加重的。

经过2天的处理,林某的情况进一步缓解了。

到第三天的时候,情况发生变化了。

一大早,护士就来喊医生,说8床患者(林某)肚子痛得厉害,要过去看看。

值班医生到现场时,林某捂住肚子嗷嗷叫。

捂住的是右下腹。

值班医生大脑快速过了一遍思绪,患者突发急性腹痛,而且看起来是右下腹疼痛,而不是右上腹,这是有疑惑的。

患者是急性胆囊炎,按理来说如果疼痛加重应该是右上腹啊,怎么可能是右下腹呢。

值班医生检查了林某的肚子,发现右下腹压痛很明显,而且也有反跳痛。

难不成是同时发生了阑尾炎了?

右下腹的脏器当中,最容易出问题的就是阑尾炎。阑尾是在回肠末端的一个类似蚯蚓的肠子,很小,而且是盲端,就是说只有入口没有出口,一旦被粪便团块或者其他东西堵住管腔,就非常容易导致阑尾管腔压力加大,继而阑尾发生炎症,甚至坏死穿孔。

右下腹的疼痛,而且是固定部位的疼痛,一般考虑是急性阑尾炎。但有一个疑惑,一般的阑尾炎,发病都是从肚脐周围开始的,后期才转移到右下腹。而眼前这个患者一来就是右下腹剧痛了,没有经历肚脐周围疼痛这个过程。

这是为何?

值班医生快速分析着各种可能性。没有满意解释。

如果真的是急性阑尾炎、甚至穿孔了,那唯一的办法就是手术。保守治疗看来是行不通的了,因为这两天患者一直在用抗生素啊,如果真的有效,就不会痛成这样了。阑尾必切不可。

但问题就在于,患者现在还有胆囊炎呢,敢不敢手术呢。

值班医生简单对症处理了林某,然后准备请外科医生会诊。

刚好主任回来了,听说林某腹痛,过来了解情况。

主任听了值班医生的汇报后,也给患者做了查体,铁青着脸,说这个患者的腹痛,阑尾炎的可能性是很小的。最有可能胆囊穿孔。

胆囊穿孔了?值班医生不敢相信。

别以为只有阑尾炎才会右下腹疼痛,胆囊如果穿孔了,胆囊液一直流入右下腹,是不是也会刺激右下腹引起疼痛啊?主任声音不大,但一字一字说的很清楚。

如果真的是胆囊穿孔,那就得必须手术了。

外科医生来了,评估了情况,也认为胆囊穿孔的可能性更大,毕竟患者现在胆囊区叩痛还是存在的,但也的确不能排除急性阑尾炎。

外科医生说话滴水不漏。

正商量着要不要直接上台剖腹探查,还是说先送过去做个CT明确诊断。

护士喊起来了,患者意识不好了。迅速测量的血压只有70/40mmHg。

林某双眼已经放空。身子有些湿冷了。

一切进展太快了,快到似乎来不及反应。

主任说,马上给挂一瓶500ml生理盐水,准备用升压药。同时赶紧把ICU医生喊过来,先到ICU再说。估计患者是感染性休克了,必须得上呼吸机,先把氧合稳住,血压稳住,再看有没有机会手术了。

外科医生表示赞同。说这个时候上台手术,是赔本的买卖,做不得。

ICU医生来了,这次来的是大家熟悉的华哥。

华哥见势不妙,患者显然已经是休克了,首先考虑是胆囊穿孔、感染播散导致的感染性休克,但会不会有失血性休克也不好说。毕竟患者进展太快了,感染紧张快,失血的话进展更快。

跟家属沟通好,说要到ICU了,有生命危险,告病重。

林某妻子一听要去ICU,腿都软了。但事到如今,没有她选择的余地了。华哥说的很明白,不去ICU,很可能就不行了,因为看样子必须得上呼吸机。而且患者现在休克原因不明,也有可能是有大出血,还要查。即便去了ICU,也是尽力而已,不能保证一定能救得回来。

另外,ICU费用很高。

对于他们这个家庭来说,是个灾难。

但如果不去ICU,死了人,那更加是灾难。

家属落如雨下,签字,只要能有机会的,都做,ICU也去。

主任这边正快速抗休克,华哥让他们抽管血,送检验科查血常规,看看血红蛋白到底有没有掉,如果血红蛋白掉下来了,可能就是失血性休克,如果血红蛋白没掉,也还不能排除失血,因为血红蛋白可能需要一个反应时间。必须得加紧复查。

这时候患者已经陷入昏迷了。

从出现剧烈腹痛到昏迷,前后不到一个小时时间。

呼吸也渐变得微弱,这是凶兆啊。

为了安全起见,华哥不得不直接在呼吸内科这边给患者做气管插管,并且连接上了呼吸机,然后再转运至ICU。

危险时刻,一刻也耽误不得了。这万一不提前安排上呼吸机,患者可能在电梯里面心跳就没了,那就被动了。

总算安全送到ICU。

ICU几个医生早就有所准备,一过床马上就大量补液抗休克,再次送血标本到检验科查血常规、凝血指标、肝肾功能、感染指标等一套化验。

ICU主任摸着患者肚子,已经硬邦邦了,一看就是急性腹膜有、板状腹的表现了,不管是胆囊穿孔还是急性阑尾炎穿孔,都得上台手术清理干净才有活命的机会。

主任的话,大家都懂。一个感染灶藏在肚子里面,细菌会不断的生长分泌很多因子,这会引起剧烈的炎症反应,严重的就好像现在这样,感染性休克了,如果处理不及时,分分钟会死掉。怎么处理呢,单独靠抗生素是不够强劲的了,必须得手术把病灶清理掉,清洗干净腹腔,才有生机。

问题在于,现在患者生命体征都不稳定,血压需要用上比较大量的升压药维持了,人也是昏迷的,呼吸也是不好的,需要呼吸机维持。这种时候架上手术台,即便家属同意,外科医生估计也不会乐意,这要是活下来了,还好说,这要是死在台上,后面就棘手了。

这是最大的矛盾。

ICU医生紧急叫了几个外科医生过来会诊,大家出出主意,敢不敢手术。

同时请了床边彩超过来,看看到底是不是胆囊穿孔,还是阑尾穿孔。或者是别的没发现的问题。

这边血常规结果回来了,血红蛋白还有120g/L,跟之前差不多,甚至还偏高一点了,不是失血性休克。起码目前看起来不像。

继续大量补液,换最强的抗生素加强抗感染。

医务科也来了。

第二次血常规结果也回来了,血红蛋白仍然不低,反复查体也没见腹部、胸腔有大量出血的表现,彩超室的老师也过来了,彩超底下的确没有看到哪里有异常的液体积聚迹象。感染指标回来了,降钙素原(比较常用的一个感染指标)突破上限值,高到爆表了。

看来真的不是失血性休克。

板上钉钉,是感染性休克。

彩超探头直指患者右上腹,彩超室老师皱着眉头说,真的是胆囊穿孔了。阑尾看不清楚。

怎么样,干不干。ICU医生问外科医生。

现在一切证据都指向是胆囊穿孔了。患者一来是个慢阻肺急性加重,但肚子微微不舒服,后来发现急性胆囊炎才是幕后的疾病,本以为经过保守治疗后病情好转了,择期再回来手术了,没想到命运跟患者开了个玩笑,胆囊壁直接烂掉了,穿孔了。胆囊炎本身就会有很多细菌,本来细菌都还局限在胆囊里面,现在糟糕了,整个腹腔都是细菌了。

这种情况下,不手术,患者绝对是生机渺茫。

但患者多脏器功能不稳定,生命体征这么差,如果强硬手术,搞不好麻醉针下去就醒不过来了。外科医生左右为难。

那就把麻醉科医生也叫过来,大家参详参详。ICU医生提议。

医务科出面,把麻醉科值班医生叫过来了。

几个科室的精兵强将坐在一起,商讨对策。办公室内气氛凝重。患者床边忙个不停,液体进了2000ml,3000ml,5000ml......升压药剂量也在逐步往上调,甚至准备开始做血液净化治疗了。

家属通通同意,只要有帮助的,都做。

血液净化治疗,简单地说就类似血液透析,就是把患者的血液引出来,过滤干净里面的炎症介质,再输回患者体内,这个过程称之为血液净化,对于治疗这种严重的感染性休克有一定的帮助。

麻醉科医生说,这种病人已经昏迷了,血压不稳定,手术我还需要用上镇痛药、肌松药,这药物一下去,血压肯定就崩了。但我们也可以用大量升压药、拼了命的补液把血压稳定在一个没那么低的水平,我看患者内环境好像还行,酸中毒不是太严重,估计还是可以试一试的。

你敢麻,我就敢上。外科医生发话了。

你敢上,我就敢麻。麻醉科医生也不甘示弱。

说完后两人都笑了。

笑归笑,但此刻情况危急,大家心里都跟明镜似的。但这样的情况也不是头一回见。

跟家属沟通好,签好字,告诉他们,不做必死无疑,做了有一线生机,但大概率也是死。把话说绝了,不要让家属有过高的期望。我觉得是可以尝试上台的。ICU主任缓缓说一句。

大家表示认可。

大家怕的不是病人会死在自己手上,而是怕家属事后搞事情。这是悲哀,也是无奈。

医务科出面,几个医生陪着,跟患者妻子告知了病情。

患者妻子瘫坐在地上,做也是死,不做也是死,做了起码还说是尽力了,不做总觉得有遗憾,那就做吧。

流着泪,把字签了。这时候患者的儿女也赶到了,大家都觉得拼一拼。

那就干。

大家分头准备。外科医生回去做手术准备,麻醉科医生回去准备床位及抢救物品,ICU医生这边则负责暂时稳住患者的生命体征,一定要让患者活着上手术台。

患者出ICU的时候,血压药已经用到很大量了。

手术室,无影灯亮起。

几个医生都做好了心里准备,这次手术,没有人插科打诨,大家都不知道患者能扛到什么时候,最忙碌的要数麻醉科医生了。他这时候是整台手术的护航者,而且是在暴风雨中护航,难度可想而知。

剖腹探查。

果然是胆囊穿孔了。

由于胆囊周围炎症严重,跟周围组织黏连复查,外科医生艰苦地切掉胆囊,反复用生理盐水清洗腹腔,直至干干净净为止。衣服湿了又干干了又湿。

顺利关上腹部。

一看患者生命体征,跟进手术室时差不了多少。起码没有死在台上,大家才松了一口气。

出手术室的时候,已经是凌晨3点了。

患者家属一直在门口祈祷。

大家都希望他们的祈祷有用。

患者又被推入ICU,密切监护治疗。手术完了,仅仅是第一关。接下来患者能不能恢复,感染能不能控制得住,会不会有其他的并发症,比如ARDS(急性呼吸窘迫综合征)等等,还需观察。

ICU医生当晚不敢睡觉,围在病人床旁,不断地调整液体进出和升压药的使用,密切观察者尿量,如果一直没尿,患者的肾脏就坏了。也意味着血液灌注没能恢复,休克没有逆转。

好消息是,天快亮的时候,患者尿量逐渐多了起来。

手术第二天,患者的升压药剂量逐步往下撤了。

大家压抑着内心的激动,跟家属说,还得继续观察,还不能松懈。

到第三天时,升压药停掉了。

患者的氧合却变差了。氧合水平,往往提示肺部功能。大家也分析了,氧合变差应该是这几天抗休克的时候猛灌液体导致的,只有足够的液体进入血液循环,才能稳住血压,稳住细胞组织灌注。但过多的液体进入循环,也会增加肺组织的负担,会导致肺水肿,引起氧合转差。

这时候,就要想办法把液体拉出来了,既然患者血压稳定了,就可以大胆的拉出多余的液体。怎么拉?有利尿剂。或者做血液净化的时候,多放些废液出去就可以了。

患者的血培养结果回来了,是个大肠埃希菌。

再一次验证了诊断,就是一个胆囊炎、胆囊穿孔、细菌入血造成的感染性休克。

治疗到第7天的时候,患者的呼吸氧合也逐步好转。

到第10天时,呼吸机也摘掉了,拔除了气管插管。这个是有难度的,毕竟患者是有慢阻肺啊,慢阻肺患者脱呼吸机是有困难的。但这次医生是直接脱掉呼吸机,过渡到无创正压通气。

还好,一切稳定。

终于算死里逃生了。

外科医生来给患者换药时,也是喜笑颜开,说做了一次正确的决定。要是当时犹豫不上,那定不会有今天这样的结果。

后来,林某转出ICU了。

但好像事情还没了。

林某的儿子小林,问外科医生,是不是当时在呼吸科的时候同意手术,就没后面的事情了。如果早一点手术,就没后面的穿孔了,是不是。我想要个说法。

外科医生点头,是的,是这样。但谁也预计不了患者下一步会怎么样。我当时只是说,大多数患者保守治疗可以好转,后期再来手术切胆囊,可以是2-3个月后,那样会更稳妥。但也有少数患者会在保守治疗期间病情加重,这点我都跟你们说清楚了,这就是一个风险权衡问题。

小林脸有怨色,但也没再多说什么。

事后老马得知了病例的后续,说小林的疑惑可以理解,毕竟他爸爸走了冤枉路,而且花了大费用,肯定不开心。差点连命都没了。但他也知道,如果不是大家那么努力,他爸爸不是差点没了,而是根本活不下来。

华哥问老马,为什么患者胆囊炎你没看出来。

老马也懊恼不已,当时想着一起做胸腹部CT的,患者说肚子不舒服,我就觉得怪怪的,刚开始觉得会不会是缺氧引起的肠道不适,但患者经济条件不好,就想着节省了腹部了,不该啊,最不济也要做个B超。

另外,当时真的很忙,他腹部查体体征不突出,又还有其他的危重病人。老马有点想辩驳,又觉得说不过去,哎呀,不说了,都是我的失误。常在河边走哪有不湿鞋。长记性了。

科普小课堂:
1.慢阻肺要戒烟,这是没得商量的。
2.医生说的话,都是一个概率,绝大多数,少数,大多数,一般情况等等,这是一个权衡利弊的过程,希望大家理解。这不是逃避责任的说法,而是事实本身如此。
3.医生是最希望病人能活下来的人,起码是之一。

   
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关键词:
呼吸困难,ICU,阑尾炎,外科,腹部,主任

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