胸外科手术后慢性疼痛

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胸外科手术后慢性疼痛

（Chronic Post-thoracotomy Pain，CPTP）

• 手术后慢性疼痛不但干扰患者的日常活动还影响患者身体基本机能的恢复；

• 胸部手术、乳房手术、心脏手术、腹部手术等发生慢性疼痛的比例较高，其中以胸科手术后慢性疼痛（CPTP）更多。

  
  

1. 术后最剧烈的疼痛形式之一；

2. 常见于开胸术后的瘢痕区域，也可见于同侧胸区、肩胛、臂部或肩部；

3. 表现为切口部位的灼热感、麻木感，有时表现为割痛、牵拉痛或压痛；

4. 疼痛可能是持续性或是间歇性的，可因负重等因素而加剧，也可能表现出与潮湿天气或天气快速变化相关

5. 最剧烈的是神经性疼痛，以灼痛、针刺样疼痛、撕裂样疼痛或麻木为特征。

   
   

1. 研究发现，开胸手术后CPTP发生率高达50%；

2. 严重CPTP的发生率相对较低，术后1年严重 CPTP的发生率为7%～8%。

CPTP的发生率和疼痛强度随着时间的推移而逐渐下降。长期跟踪研究表明，疼痛对幸存患者的生活影响倾向于逐渐改善，但神经性疼痛的恢复很难。

1. CPTP增加社会和财政负担，随着人口老龄化，这一情况可能会加重；

2. CPTP患者受包括疼痛在内的一系列症状困扰，生活质量低，有睡眠障碍、长期镇痛药物的服用引起依赖、日常生活受限，长时间持续疼痛、易怒、无助感、严重的精神抑郁，可导致自杀倾向。

   
   

• 人格特质

• 术前疼痛

• 术前需要使用镇痛剂

• 术后急性疼痛

• 术后疼痛控制不良

• 术后即刻需要更多阿片类药物

  
  

1. 儿茶酚胺-O-甲基转移酶（catechol-O-methyltransferase，COMT）基因变异，目前已有研究证明其与疼痛的发生风险相关；

2. 药物跨细胞膜转运的遗传多态性：

• 芬太尼、美沙酮和吗啡进入大脑的转运受到ABCB1基因多态性的影响；

• 可待因和曲马多等前体药物的代谢受到肝脏中CYP2D6变异体表达的影响；

    3. μ-阿片受体是OPRM1基因的产物，该基因的高度可变性与阿片类药物的痛觉过敏反应相关。

目前可用于预防和治疗术后急性疼痛的方法有：

• 区域麻醉技术，如胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural anesthesia，TEA）、椎旁阻滞（paravertebral blockade，PVB）、肋间阻滞和前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane blockade，SAP）；

• 静脉患者自控镇痛（patientcontrolled analgesia，PCA）和口服止痛药；

• 附着点疼痛治疗可采用经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）等；

目前研究发现，TEA和PVB在术后期间提供相似的疼痛缓解作用，但对CPTP的影响尚不清楚；预先使用TEA能否降低CPTP发生率尚无定论，但接受胸外科手术的患者仍应该考虑使用TEA或区域麻醉。

药物使用：

• 围手术期头2天使用普瑞巴林较双氯芬酸的术后24周时的CPTP发生率显著降低；

• 联合TEA的术前静脉注射右酮洛芬可使围手术期急、慢性疼痛改善；

• 联合TEA的围手术期静脉注射帕瑞昔布可显著降低术后3个月和12个月时的CPTP发生率；

• 氯胺酮可以改善围手术期疼痛，但并不能最终导致CPTP发生率的降低，多数研究不推荐使用氯胺酮。

  
  

胸外科手术进胸方法包括：标准后外侧开胸（standard posterolateral thoracotomy，PLT）、保留肌肉开胸（muscle-sparing thoracotomy，MLT）、腋前开胸（antero-axillary thoracotomy，AAT）、电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）

研究结果发现，MLT较PLT在恢复活动能力方面更具有优势；AAT患者较PLT患者在围手术期以及术后3个月和6个月的疼痛明显减轻；VATS患者术后恢复时间更早，术后疼痛更少，镇痛药的使用也更少，CPTP的发生率较低。

• 开胸切口，进入胸腔时肋骨扩张器撑开肋骨会压迫肋骨上的神经血管束；

• VATS时，神经血管束可以受到器械直接压迫；

• 在手术结束时，拉拢肋骨也存在神经血管束受压的风险。传统的肋间缝合技术从头侧肋骨上缘通过尾侧肋骨下方的肋间肌肉进行缝合，当缝合线被收紧以拉拢肋骨时，可能导致神经血管束受到卡压。当患者伸展肋骨时，肋间神经沿肋骨弧线伸展从而受到牵拉；

• 多项研究发现，CPTP与胸腔引流管之间存在联系。长时间留置的胸腔引流和CPTP之间存在密切关系；胸腔引流管的数量与CPTP的发展呈正相关，均提示胸腔引流管的神经压迫可能是导致CPTP发生的原因之一。

神经血管束受压问题的解决

关胸技术改良：Cerfolio及其同事研究了一种腔内缝合技术，并证明可以显著降低CPTP的发生率；带蒂或者不带蒂肋间肌瓣技术以及防止肋骨伸展和关胸时肋间神经受压的保留神经缝合技术均证明可以减少CPTP的发生；

神经切除术：似乎不能提供针对CPTP的保护作用

根据减少肋间神经受压可降低开胸术后慢性疼痛风险的证据，推测CPTP可能与肋间神经及其相关背根神经节的神经炎症有关

• 骨髓基质细胞调节神经炎症新疗法目前处于动物试验阶段，鞘内注射这些细胞可以改善外周神经损伤引起的实验性神经病理性疼痛的长期缓解；

• 动物体内进行鞘内注射DNA片段可以抑制背根神经节中早期生长因子反应蛋白1（EGR 1）从而减轻大鼠实验性神经损伤后的急性和慢性疼痛；

  
  

  
  

1. 术前镇痛药物的使用；

2. 术前心理状态，可以在术前阶段被识别和改变；

3. 围手术期吸入性β受体激动剂的使用是CPTP的独立预测因子；

4. 年龄和性别：年轻患者、女性发生CPTP风险相对较高；

5. 弥漫性伤害抑制性控制（diffuse noxious inhibitory controls，DNIC）

• DNIC即作用在身体任何一个部位的伤害性刺激可抑制脊髓及三叉神经尾侧核会聚神经元的自发放电和伤害性反应；

• 拥有高效DNIC的患者更少发生CPTP；

• DNIC在手术前可以测量，从而可以为发生CPTP倾向的患者提供一种预测手段，并允许进行适当的干预。

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编辑：‍‍‍‍MiLu.米鹭‍‍‍‍

校对：Michel.米萱