舒更葡糖钠用于接受快通道心脏手术的儿童:一项随机对照研究

2021
09/14

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古麻今醉
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背景

舒更葡糖钠(英文名:Sugammadex Sodium)是全球首个且唯一的选择性肌松拮抗剂。肌松药作为现代麻醉技术的一个重要组成部分,它既能为手术提供良好的肌肉松弛作用、降低手术操作难度,又能通过麻醉机控制患者呼吸,减少术后并发症。而近期研究表明,术后肌松药残余作用导致的气道阻塞、肺部感染、缺氧、肺不张等并发症越来越受到关注。和以往的肌松拮抗剂相比,舒更葡糖钠提供了一种起效快速、安全性高而副作用少的肌松拮抗药。同时舒更葡糖钠能安全、有效地用于婴幼儿、孕妇、心肾功能受损及重症肌无力患者,为临床麻醉工作带来更大的安全性。正基于其以上特性,一项随机对照研究评价了舒更葡糖钠在小儿心脏快通道手术中的安全性和有效性。研究结果发表于2020年8月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。 

 

这是一项前瞻性、随机对照的临床研究。参与者包括60名接受心脏手术的儿童。干预:S组患儿肌注舒更葡糖钠4 mg/kg,逆转神经肌肉阻滞;N组患儿口服新斯的明30 mg/kg,阿托品15 mg/kg。记录结果及主要结果:S组恢复时间为0.9min,拔管时间明显短于N组。S组用药后心率高于N组,而两组用药后平均动脉压无明显差异。S组住院天数较短,住院费用较N组减少。S组术后肺不张发生率低于N组。结论:舒更葡糖钠能缩短小儿心脏手术拔管时间,降低术后肺不张的发生率,不良反应少。在接受心脏手术的儿童中使用舒更葡糖钠可能是有益的。

快通道心脏手术的概念是早期拔管、早期活动和缩短住院时间,以努力降低住院费用和术后并发症。随着快通道心脏手术的发展,快通道麻醉被广泛应用于儿童心脏手术。快通道麻醉是一种能够在术后6小时内拔管的技术。早期拔管在小儿快通道心脏麻醉中是有效和安全的,且不会增加术后并发症。它可以促进儿童心脏手术后自主呼吸的恢复,减少术后肺部并发症。最近,在快通道麻醉中,小剂量和短效阿片类药物取代了大剂量阿片类药物,以缩短机械通气的时间。最近的报道表明,舒更葡糖钠可以迅速逆转类固醇非去极化肌松药引起的神经肌肉阻滞作用,缩短拔管时间。舒更葡糖钠在快通道减肥手术中可以更安全、更快的恢复。然而,舒更葡糖钠可以迅速逆转类固醇非去极化肌松药引起的神经肌肉阻滞作用,缩短拔管时间。本研究调查了舒更葡糖钠在接受快通道儿童心脏手术中的效果。

材料与方法

本研究由上海市儿童医院伦理委员会批准。从孩子的父母那里获得了书面知情同意。该研究已在中国临床试验注册中心登记。选择2019年12月至2020年3月间心脏手术患儿60例,随机分为2组,每组30例,随机数字编码为舒更葡糖钠组(S组)和新斯的明组(N组)。研究对象中,房间隔缺损22例,室间隔缺损38例。纳入标准为1岁至6岁的儿童,无论性别,ASA分级为II至 Ⅲ 级。以重度肺动脉高压、肝肾功能不全、严重营养不良、体外循环时间>90min、严重围术期并发症为标准。研究人员和外科医生对这项研究中的分组情况不知情。

麻醉方法

所有儿童在手术前禁食6至8小时,没有给予任何术前用药。进入手术室后,用小儿监护仪监测脉搏血氧饱和度、心电图、心率和无创动脉压,建立外周静脉通路。麻醉诱导采用咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼1 ug/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。经口气管插管后,在压力控制模式下进行机械通气。呼吸参数:潮气量8mL/kg,呼吸频率12-20次/分,吸呼比1:1.5-2,调整压力使呼末二氧化碳分压维持在35-45 mmHg之间。麻醉维持为2%-3%七氟烷和舒芬太尼0.5-1 ug/kg/h,右侧尺神经采用TOF刺激监测肌松,持续输注0.8-1.0 ug/kg/h的罗库溴铵。行颈内静脉穿刺置管输液,行动脉穿刺置管持续监测血流动力学。两组用于心脏停搏的停搏液是相同的。体外循环期间直肠温度维持在31.0˚C-34.0˚C,缝合皮肤时停用麻醉药。手术结束时,启动镇痛泵(基础剂量2mL/h,锁定时间15min,推注剂量1mL),舒芬太尼1.5 ug/kg稀释于100mL生理盐水中,转至重症监护病房(ICU)。

肌松逆转

在ICU中,数据由软件TOF-Watch SX Monitor V2.2自动记录。S组在TOF值为±0.25或对TOF刺激有反应时给予4 mg/kg的舒更葡糖钠,N组给予新斯的明30 µg/kg和阿托品15 µg/kg。连续监测心率、有创动脉压和中心静脉压。

拔管标准

ICU采用呼吸机辅助通气,根据动脉血气分析调整通气参数。拔管标准:(1)TOF>0.9;(2)自主呼吸恢复(脉搏血氧饱和度>94%,潮气量>6mL/kg,二氧化碳分压<45 mmHg);(3)动脉pH值在7.35-7.45之间;(4)无明显活动性出血;(5)清醒。

观察指标

记录以下观察指标:(1)给药后5分钟的心率和血压;(2)TOF恢复到0.9的时间和拔管时间;(3)与药物相关的副作用,如:恶心呕吐、心动过缓、低血压和重新插管,(心率减慢定义为心率<基线的80%,低血压定义为平均动脉压<基线的80%);(4)肺部并发症(如:肺不张、肺部感染和低氧血症),(肺部感染定义为咳嗽、发热、体温>38.5˚C、胸部X线片有高密度影;低氧血症定义为吸入空气时血氧饱和度<91%)。

统计分析

主要结果是拔管时间。根据先前的研究和作者的临床经验,每组纳入20名患者。考虑到可能的数据丢失,本研究增加了10名参与者,最终样本量为每组30人。

使用SPSS软件版本22.0进行统计分析。正态分布的计量资料用平均值与标准差表示,采用t检验进行分析。非正态分布数据用四分位间隔和Mann-Whitney U检验表示。大量数据用数字表示,并用卡方检验进行分析。P<0.05认为差异具有统计学意义。 

结果

60名儿童参加了本研究,并完成了试验(图1)。两组患者在年龄、身高、体重、性别、手术类型、直肠温度、体外循环时间、麻醉时间等方面差异无统计学意义(p>0.05)(表1)。

 

图1  学习流程图  
表1  研究参与者的特点   
 
请注意。数据表示为平均值(标准偏差)或数字。ASD:房间隔缺损;N:新斯的明和阿托品;S:舒更葡糖钠;VSD:室间隔缺损。  

两组用药后HR、MAP均较用药前降低(P<0.05)(图2)。S组用药后心率高于N组,而两组用药后MAP相似。两组用药后心率差异有显著性意义。S组TOF恢复到0.9的时间和拔管时间均明显短于N组;S组TOF恢复时间和拔管时间均明显短于N组。S组住院时间和ICU停留时间均明显短于N组。S组住院费用低于N组。 

 
 图2  两组患者给药后血流动力学参数HR:心率,MAP:平均动脉压。* p < 0.05   
表2  恢复时间TOF为0.9;拔管、住院、ICU住院次数;住院费用(n=30)  
 

请注意。数据用平均值(标准差)表示。比较两组间,p < 0.05。缩写,ICU:重症监护病房;N:新斯的明和阿托品;S:舒更葡糖钠;TOF:四个成串刺激。   
表3  两组副作用(n=30)   
 

请注意。数据用数字表示。两组比较。缩写,N:新斯的明、阿托品;S:舒更葡糖钠   * p < 0.05。  
与N组相比,S组降低了($1,036 ± $114 v $1,286 ± $187; p < 0.01)。  

两组低氧血症、肺部感染、心动过缓、低血压、恶心呕吐发生率相似(p>0.05)。N组发生肺不张6例,S组无肺不张,两组肺不张发生率有显著性差异(p=0.024)(表3)。S组无再插管发生。

讨论

在本研究中,舒更葡糖钠可缩短心脏手术患儿的拔管时间和住院时间,降低术后肺不张的发生率,且不良事件较少。本研究表明舒更葡糖钠能迅速逆转罗库溴铵所致的神经肌肉阻滞,缩短小儿心脏手术拔管时间。舒更葡糖钠是一种新型类固醇非去极化肌松药的拮抗剂,与血浆中的罗库溴铵联合使用可以降低血浆中游离肌肉松弛剂的水平,从而使剩余的肌肉松弛剂返回血浆。An等人报道,接受内翻手术的儿童患者平均拔管时间为6.23分钟。在本研究中,TOF恢复到0.9的平均时间为3.4分钟,拔管时间为31.0分钟。平均拔管时间较以往研究明显延长。主要的原因可能是:(1)镇痛剂的用量-心脏手术中舒芬太尼的用量大于非心脏手术(内翻手术);(2)体外循环——在体外循环过程中,较低的体温可能会影响神经肌肉阻滞剂的代谢和清除。舒更葡糖钠可缩短拔管时间,有利于自主呼吸的恢复,缩短住院时间。

与新斯的明相比,用药后血流动力学更稳定。舒更葡糖钠或新斯的明给药后HR和MAP下降。用药后N组心率下降幅度大于S组,两组用药后MAP变化相似。Alsuhebani等人表明,注射舒更葡糖钠后,心动过缓的发生率很低,不需要治疗。这些结果与本研究的结果一致,表明在维持心脏手术患儿心率方面,舒更葡糖钠优于新斯的明。

两组低氧血症、肺部感染、心动过缓、恶心呕吐发生率无显著性差异,但术后肺不张发生率有显著性差异。术后肺不张与呼吸机的使用有关,是全身麻醉患者的常见并发症。缩短机械通气时间可降低术后肺不张的发生率。早期拔除气管导管可降低心脏手术患者肺部并发症的发生率。此外,舒更葡糖钠不会增加再次插管的风险。因此,舒更葡糖钠可以安全地用于儿童快通道心脏手术麻醉。本研究的一个局限性是样本量小。需要更多的人群来研究肺部并发症。另一个限制是,儿童快通道心脏手术中应用舒更葡糖钠的安全性需要进一步调查研究。

结论

舒更葡糖钠可以缩短心脏手术患儿的拔管时间,降低术后肺不张的发生率,且不良事件较少。在接受心脏手术的儿童中使用舒更葡糖钠可能是有益的。

述评:

舒更葡糖钠是改良γ‑环糊精类衍生物,通过与神经肌肉阻滞药物罗库溴铵或维库溴铵在血浆中形成复合物,进而降低在神经肌肉接头处与烟碱受体相结合的神经肌肉阻滞药物的数量,由此拮抗由罗库溴铵或维库溴铵诱导的神经肌肉阻滞。

本研究表明舒更葡糖钠可以缩短心脏手术患儿的拔管时间,降低术后肺不张的发生率,且不良事件较少。与传统的新斯的明联合阿托品拮抗药相比,舒更葡糖钠降低了心动过缓的发生率。其他不良事件如支气管痉挛或者术后恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义。其他研究表明,舒更葡糖钠的使用还能减少小儿术后躁动的发生率,这对恢复期的管理非常有帮助。

舒更葡糖钠使用中偶有过敏反应、心律失常的个案报告,为了临床合理应用舒更葡糖钠,提高麻醉苏醒期的质量安全,针对舒更葡糖钠临床应用的安全性、疗效以及药物动力学尚需要进一步研究。因此在使用过程中仍需要保持警惕,注意观察患者生命体征、皮肤情况以及ECG的变化。

编辑:闫强 蒋海彬

述评:闫磊

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关键词:
舒更,研究,葡糖,手术,心脏

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