文献精读 | 前路腰方肌阻滞无法改善髋关节镜术后的镇痛效果:一项双盲随机对照试验

方  法

METHODS

    研究纳入了2018年6月-2019年12月期间行门诊髋关节镜检查的患者，年龄在18-80岁。

    排除标准包括：肝肾功能不全、年龄＜18岁或＞80岁、对于研究药物过敏或不耐受、长期使用加巴喷丁/普瑞巴林(时间超过3个月的规律使用)、长期使用阿片类药物(每日使用阿片类药物，并且时间超过3个月)、腰麻禁忌症、无法使用英文者以及任何关节镜手术操作。

    通过计算机生成的随机数字表，以1:1的比例将患者随机分为单次注射腰方肌前路阻滞组(0.5%布比卡因30ml+地塞米松2mg)或非阻滞组。由一位不参与数据分析的统计学家准备随机数字表。如果患者被纳入，研究助理会在手术当天向共同研究者提供一张写有随机化的密封信封。执行阻滞操作的麻醉医生是非盲的，但数据收集和管理的麻醉医生不知道患者分组。患者进行腰方肌前阻滞时处于深度镇静，患者本人不知分组情况。

    所有患者接受了腰麻(甲哌卡因 4ml)或腰硬联合麻醉（2%利多卡因 5ml)联合静脉深度镇静（咪达唑仑≤5mg，静脉滴定使用丙泊酚和瑞芬太尼至有效镇静）。术中止吐药使用昂丹司琼4mg和地塞米松4mg。术中静脉镇痛药物采用芬太尼（最大剂量100 mcg），对乙酰氨基酚(最大剂量1000mg)和酮咯酸(最大剂量30 mg)。检查结束时，麻醉医生酌情静脉给予不超过2mg的盐酸氢吗啡酮。

    深度镇静下，于同侧手术侧进行腰方肌前路阻滞，以确保患者对于腰方肌阻滞操作为盲。超声引导下行腰方肌前路阻滞（图1），于腰方肌和腰大肌之间的筋膜内，注射30ml 0.5%布比卡因，其中含有2mg不含防腐剂的地塞米松，药物注射有效的终点为腰方肌和腰大肌的分离。所有阻滞均由经验丰富的麻醉医生完成。

    参与研究的麻醉医生接受了创伤检查超声评估的培训。术前评估患者腹腔或盆腔内的液体量，以评价腹腔内液体外渗。术后，由同一名麻醉医生重复超声检查，任一腔室中有新增液体的患者即被诊断为腹腔内液体外渗。腹腔内液体量被分为“少量”、“中等量”或“大量”。为了提高超声检查的灵敏度，在评估肝周和脾周间隙时，将患者置于Trendelenburg位，患者置于反Trendelenburg位以评估盆腔间隙。另一名不知道患者分组的研究者独立审查超声图像。在意见不一致时，由第三位独立专家对图像进行再次审查，以达成共识 。

▲ 图1

    在手术前和术后PACU中（椎管内麻醉作用消退后）进行股四头肌肌力评估。一名对于研究分组为盲的研究者独立评估每位患者的股四头肌无力。患者仰卧，膝盖下垫一个垫子，使膝盖成45度角。测力计放置在脚踝前部、双踝之间以评价双腿的股四头肌肌力。患者被要求每次伸腿三次，每两次间有30秒的停顿。每次伸腿后，记录肌力，患者使用数字等级量表评估疼痛。另一名对于分组为盲的研究者使用酒精通过触觉和温度感觉确定L1-L3皮肤镇痛区域的分布。

    术后镇痛药物包括羟考酮5/10mg和盐酸氢吗啡酮0.5 mg静脉注射，每5分钟一次，用于治疗PACU中的暴发性疼痛。门诊处方羟考酮/羟考酮和对乙酰氨基酚(除非禁忌)以及口服非甾体抗炎药(萘普生或吲哚美辛)镇痛。

    主要结局：患者入PACU后30分钟以及1、2、3和24小时静息和运动状态下的NRS评分。次要结局：术后腹腔内液体外渗的发生率、阿片类药物的使用、止吐药物的使用、需要转为住院治疗的发生率、离开PACU的时间、患者对于疼痛管理的满意度、股四头肌肌力变化、尿潴留以及低血压的发生率。

    在PACU和术后第1天使用ORSDS（Opioid- Related Symptom Distress Scale）量表评价阿片类药物相关症状和不良反应。在PACU以及术后第1天，进行QoR-40（Quality of Recovery-40）量表问卷评价患者手术和麻醉恢复情况。如果患者有持续髋关节疼痛，则在术后6个月自行使用Leeds量表进行神经病理症状评估。考虑到腹腔内液体外渗是术后疼痛的独立指标，对存在腹腔内液体外渗的患者(腰方肌前路阻滞组与对照组)进行post-hoc分析，评估前24小时休息和运动时的疼痛评分。

    研究共纳入96例计划行髋关节镜检查的患者，随机分为腰方肌前路阻滞组和非阻滞组（图2）。两组之间的患者基线信息、术前疼痛评分和手术相关变量差异无统计学意义(表1)。

▲ 表1

    研究的主要结果表明，多模式镇痛方案中增加腰方肌前路阻滞并不优于单纯的多模式镇痛。在整个研究期间，两组之间的疼痛评分没有统计学差异。在每个研究时间点，仅到达PACU 30min时，静息状态下腰方肌阻滞组的NRS评分显著低于对照组。术中静脉注射盐酸氢吗啡酮与到达PACU 30 min时NRS评分之间的相关性较弱。其余研究时间点的两组在静息及运动状态下的NRS评分无显著差异(表2)。

▲ 表2

    两组患者均出现腹腔内液体外渗，腰方肌前路阻滞组为18.8%，非阻滞组为22.9%。腹腔内液体外渗患者的亚组分析表明，两组的NRS评分无显著差异(表3)。

▲ 表3

    术后0-24h的阿片类药物消耗量、PACU止吐药使用量和PACU患者满意度也无显著差异(表4)。在PACU及术后第一天，ORSDS和QoR-40量表评分之间无显著差异。在减轻低血压和尿潴留等副作用方面，两组之间没有统计学差异。

▲ 表4

    两组在PACU及术后第1天的恶心呕吐发生率无统计学差异(表4)。两组患者术侧股四头肌力变化无差异。在6个月的随访中，两组患者的Leeds自评量表评价的神经病理症状评估和疼痛体征评分没有差异。

结 论

CONCLUSION 

    这项前瞻性双盲随机对照试验评估了在髋关节镜检查中，在多模式镇痛方案中加入腰方肌前路阻滞的临床镇痛效果。腰方肌前路阻滞镇痛的唯一优势时间体现在达到PACU后30分钟。与非阻滞组相比，虽然具有统计学意义（NRS评分存在1.1的差异），但可能不代表在临床上有显著的意义。在阿片类药物使用量、恶心呕吐、止吐药使用、需住院治疗发生率、离开PACU时间、患者对疼痛管理的满意度、股四头肌肌力变化或尿潴留和低血压的发生率方面，两组结果无显著差异。这些结果表明，在多模式镇痛方案中增加腰方肌前路阻滞在髋关节镜检查中的价值可能有限。