依达拉奉对老年髋关节置换术后认知功能障碍的影响：随机对照试验

2021-09-14 15:25 古麻今醉

术后认知功能障碍（POCD）是手术与麻醉后的严重神经系统并发症，主要表现为学习能力、记忆力的下降以及人格的改变。

术后认知功能障碍（POCD）是手术与麻醉后的严重神经系统并发症，主要表现为学习能力、记忆力的下降以及人格的改变。目前研究认为POCD与麻醉手术造成的神经炎症密切相关，并且与中枢损伤标志蛋白S100β、白介素-6、TNF-α、脂质过氧化产物丙二醛MDA、超氧化物歧化酶SOD、基质金属蛋白酶MMP9密切相关。依达拉奉是一种脑保护剂，具有清除自由基、抑制脂质过氧化、防止神经元氧化损伤的作用，被广泛应用于改善脑梗患者脑功能。来自复旦大学浦东医院麻醉科的研究者们针对依达拉奉是否能减少POCD发生、并且其保护机制是否与S100β、IL-6、TNF-α、MDA、SOD、MMP9等相关进行了相关研究，从侧面证明POCD的发生机制。

研究方法：

这是一项随机、双盲、对照、前瞻性的研究，获得了相关伦理委员会批准以及患者书面知情同意。

参与者纳入标准：2019年9月至2020年2月接受髋关节置换的60岁以上患者。

排除标准：有精神疾病、脑血管疾病、糖尿病病史，长期使用神经、精神相关药物，肾功能不全，酗酒，口语、视力、听力、语言沟通能力严重受损，术前一天 M MSE 评分小于 23分。

研究设计：使用S TATA 生成随机数列，将患者以1: 1 随机分成依达拉奉组（E组， 0.5 mg / kg溶于1 00 ml生理盐水中静脉滴注）和生理盐水组（1 00ml生理盐水），患者序号置于密封信封中。

所有参与者接受相同的全凭静脉麻醉方案：入手术室后，建立外周静脉通路或中心静脉通路，监测心电图、无创血压、血氧饱和度。诱导采用咪达唑仑（ 0.04 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg）、顺阿曲库铵（0.15 mg/kg）和丙泊酚（1~2 mg/kg），气管插管后，呼气末二氧化碳维持在 3 5 - 40 mm H g之间。使用丙泊酚4- 10 mg / kg / h维持镇静，间歇推注顺势阿曲库铵和舒芬太尼维持肌松和镇痛。

认知功能测试：由一名专业心理测试医师使用MMSE表在术前第1天（T1）、术后第3（T4）、术后第7天（T5）评估患者的认知功能，该医师和患者对分组情况均未知。

血浆样本的处理：于麻醉诱导前 1 0 min（T2）、手术结束时（T3）和手术后3天（T4）采集血浆样品，检测S100β、IL-6、MMP-9、SOD和MDA。抽取外周静脉血，放入EDTA抗凝管中，15 min内送医院实验室，4℃2000×g离心10 min。如未能及时检测，血浆储存在 -80°C。 ELISA 法检测 MMP-9、S100β 和 IL-6 。使用相应试剂盒检测血浆 M DA 及 S OD 含量。

数据统计：根据预实验的结果进行了样本量估算。 E组术后第三天的平均MMSE得分为25.94 ± 1.91，C 组为 24.70 ± 1.89，I 型误差为 5%，统计功效为 80%。假设退出率为 10%，则需要 86 名患者（每组 n = 43）。所有测量数据均表示为平均值±SD。根据数据的分布，用Student's t-tests或Mann-Whitney U检验分析组间差异，单向方差分析（ANOVA）进行组内比较。使用χ 2 检验分析分类变量。所有分析均使用 SPSS 22.0进行，p < 0.05 被认为具有统计学意义。

研究结果：

共 1 08 名患者纳入研究，其中 2 2 名患者因符合排除标准、拒绝参与、其他原因被排除， 4名患者失访、2名患者意外转入I CU 而退出研究。最终 8 0 名患者完成了研究，每组 n= 40 （图 1）。两组患者在人口统计学方面和手术细节方面数据没有显著性差异（表1）。

两组术后第 3 天（T4）的 MMSE 评分均低于术前第 1 天（T1）（p < 0.05），并在术后第 7 天恢复至基线水平（ T5）。但依达拉奉组T4评分明显高于对照组（25.98±1.99 vs 24.86±1.86，p=0.003 ，图 2 ）。

两组的血浆 S100β、IL-6 和 MMP-9 浓度呈现相似的变化趋势（图 3、图 4 和图 5），与麻醉诱导前10分钟（T2）相比，手术结束时（T3）和 T4 时各个损伤指标显着增加（p < 0.05），但依达拉奉组在T3和T4的浓度显著低于对照组（p < 0.05）。

研究结论：

6 0 岁以上老年患者经历髋关节置换术后都出现不同程度认知功能下降，伴随着血浆 I L - 6 、 S 100 β、M MP9 、 M DA 水平升高，以及 S OD 减少。依达拉奉可能通过影响 I L - 6 、 S 100 β、M MP9 、 M DA ，升高 S OD 起认知保护作用。

醉翁之艺点评

依达拉奉是一种具有亲脂性基团和高血脑屏障通透性的自由基清除剂，可以透过血脑屏障进入中枢发挥作用，它可通过清除自由基引发的延迟性神经元死亡从而发挥神经保护作用。也有研究表明依达拉奉的神经保护作用可能与降低乙酰胆碱酯酶活性相关。

该研究在60岁以上髋关节置换手术患者中进行，属于POCD高发人群。认知评估方法选用的是较为简单的MMSE量表，评估方法简便，但单纯MMSE评分对评价POCD还不够全面，应使用多种量表进行综合评估量分。

该研究使用依达拉奉预防POCD，研究结果认为依达拉奉可能的作用机制是减少氧化应激反应。POCD的理论基础已有很多，在动物研究中，手术麻醉引起血脑屏障破坏，外周炎症因子及炎症细胞的浸润，中枢胆碱能神经元破坏，中枢神经炎症反应氧化应激反应等等，看似是独立的理论，但可能综合导致POCD的发生。因此，若是能在较大规模临床研究中确认依达拉奉的预防作用，并对两组之间的不同致病机制相关指标进行检测，对POCD的机制研究可能具有指导意义。

周小欣编译苏殿三审校

原文链接： [1] Zhang N N, Sun L, Chen W T, Yang Y L, Wu Y M. Effects of edaravone on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing hip joint replacement surgery: A randomized controlled trial [J]. International journal of surgery (London, England), 2020, 80(13-8.