AIS静脉溶栓医疗质量改进，从这些方面入手就对了！（上） ——《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》亮点解读

现阶段在我国不同医疗机构和地区间，包括静脉溶栓在内的AIS再灌注治疗率仍存在较大差距，相关医疗质量改进工作也缺乏合理的目标范围，如何缩短院内延误、改善医疗服务质量、进一步完善卒中中心建设，是该领域内临床研究的热点和医疗质量管理的关键节点。

7月20日，为响应国家卫生健康委提出的2021年国家医疗质量安全改进十大改进目标之一——“提升急性脑梗死再灌注治疗率”，国内卒中领域专家联合撰写并发表了《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》^[1]（以下简称“专家建议”）。

此次专家建议中对现阶段静脉溶栓再灌注治疗的关键指标设定了怎样的参考标准？这些关键指标和目标值对临床实践而言具有怎样的参考价值？让我们跟随本期解读一探究竟。

以精细化标准，支撑精细化操作

——静脉溶栓质量评价与改进关键指标与目标值数据解读

推荐1：发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者静脉溶栓率基础目标值为不低于50%，进阶目标值为不低于70%。

解读：

静脉溶栓是重要的AIS再灌注治疗策略，重组组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶，rt-PA)是目前被循证医学证实的可用以减轻残疾的药物治疗方案^[2-4]。随着溶栓技术的提高以及相关理论研究的深入，对于rt⁃PA治疗的时间窗，研究证实发病4.5 h内AIS患者接受静脉rt⁃PA溶栓安全、有效^[5-7]。

然而在时间窗内，我国AIS患者接受静脉溶栓的情况不容乐观：CNSR-Ⅲ研究数据显示，在具有静脉溶栓适应证的AIS患者中，发病后4.5 h内静脉溶栓的比例达33.4%（未发表数据）^[1]，国内静脉溶栓率尚不能达到国家指南的要求。此前美国也曾面临同样境遇：据统计，在参加美国GWTG-Stroke项目的27319名患者中，仅有22.5%的AIS患者在4.5 h内接受静脉溶栓治疗；然而在GWTG-Stroke的子项目Target：strokeⅠ期质量改进干预后，AIS患者4.5 h内静脉溶栓治疗率提升至63.9%^[8]。相关经验启示我们，推进质量改进、逐步提升静脉溶栓率势在必行。

然而阻碍AIS静脉溶栓的因素有哪些？是否可以据此提出相应改进措施？

此前有学者分析了我国静脉溶栓率低的原因^[4]，包括：

• 公众健康教育缺乏（公众角度：客观缺乏及时呼叫急救系统[EMS]或主观缺乏对卒中知识和常识的了解）；

• 院前因素（患者不能在时间窗内到达可以开展溶栓的医疗中心而失去溶栓机会）；

• 院前转运延误（疑似卒中患者被送往不具备溶栓能力医院导致院前延误）；

• 院内因素（患者到达急诊室至溶栓时间[DNT]延误等）。

  
  

其中，缩短DNT作为关键改进举措之一，在此次专家建议中作为关键指标被提及，其他改进方案也同样出现在本次的核心建议中。

推荐2：针对静脉溶栓患者的到院到给药时间，推荐基础目标值为＜60 min的比例超过50%，进阶目标值为＜45 min的比例超过50%。

解读：

尽管给予rt-PA静脉溶栓治疗的时间窗为4.5 h内，但分析表明，尽早给予静脉溶栓更有效，国内外脑卒中管理指南推荐患者到院至溶栓治疗时间(DNT)须在60 min内，超过时间窗便会造成救治的延迟，影响患者结局；同时研究显示，治疗时间每提前15 min，与出院时独立行走能力提高4%，颅内出血风险降低4%，死亡风险降低4%有关^[9]。

目前全球都存在溶栓率低下、院内延误明显的现象。院内延误虽然不可避免，但针对性干预可以提高溶栓率，缩短DNT^[4]：美国Target：strokeⅠ期质量改进干预项目的启动与rt-PA给药及时性改善显著相关，研究数据显示DNT＜60 min的比例从29.6%增加至53.3%^[8]。

值得注意的是，对于导致我国DNT时间延长的原因，除了急性卒中救治管理系统不够健全、多模式影像学检查繁多等^[4]，专家分析指出，由于国情不同，我国静脉rt-PA溶栓需要签署书面知情同意书，而英美等国家溶栓无需知情同意，因此导致我国DNT延迟；实际上在临床工作中也不难发现，由于知情谈话失败或签署时间明显后延，导致具有溶栓适应证患者溶栓率的进一步下降和DNT的延长^[10]。期待后续逐步改进并完善工作流程，避免患者失去宝贵的溶栓机会。

推荐3：急性缺血性卒中静脉溶栓后症状性颅内出血（ECASS-Ⅱ标准）发生率目标值为低于5%。

解读：

超早期AIS再灌注治疗严重的并发症是出血转化(HT)，HT可能发生在再通治疗的当时，也可能在治疗后一段时间。临床症状出现恶化应立即复查脑CT，单纯的临床症状恶化并不能诊断为HT，必须结合脑CT出血病灶才能诊断，这属于症状性颅内出血(sICH)。

目前症状性颅内出血转化有三个评判标准^[11]：

一是ECASS-Ⅱ标准，定义为血管再通治疗后7 d内相对基线或最低NIHSS评分增加≥4分，CT显示脑出血，这是应用最多也是最实用的评判标准；

二是SITS-MOST标准，定义为血管再通治疗后22～36 h内相对基线NIHSS评分增加≥4分 ，CT/MRI显示有占位效应的血肿；

三是美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS)卒中静脉溶栓研究标准，定义为血管再通治疗后36 h内出现任何临床恶化的表现，同时CT显示脑出血。

此次专家建议中，AIS患者接受标准静脉溶栓后sICH的发生率目标值以国外经验及我国目前的研究数据为参考，保障静脉溶栓医疗质量：美国Target：stroke期的登记研究显示，静脉溶栓后36 h内sICH发生率为4.7%^[8]；我国TIMS-China研究的数据显示，在接受静脉溶栓治疗的患者中，sICH的比例分别为4.9%（NINDS)、3.1%(ECASS-Ⅱ)和1.6%(SITS-MOST)研究标准^[12]。

推荐4：静脉溶栓治疗患者90 d神经功能良好预后(mRS 0～1分)比例的目标值为不低于50%。

解读：

实际上，目前尚无关于AIS患者早期血管再通治疗预后的专门评价标准，与非血管再通治疗一样，发表的研究中多数采用的是发病后90 d改良Rankin量表(mRS)评分来进行评价，如NINDS-Ⅱ、ECASS-Ⅲ、MRI指导醒后卒中溶栓有效性和安全性(WAKE UP)和急性神经功能缺损患者扩展时间窗溶栓联合动脉治疗(EXTEND-IA)等研究均采用mRS 0～1分作为静脉溶栓90 d良好预后的评价标准；而少数研究使用的是Barthel指数(BI)，个别研究曾将二者结合起来使用。

在NINDS-Ⅱ、ECASS-Ⅲ、WAKE UP等研究中，mRS 0～1分的比例为35.4%～53.3%。TIMS-China登记研究结果提示，我国AIS静脉溶栓后90 d mRS 0～1分的比例为53.8%^[12]，故将静脉溶栓治疗患者90 d神经功能良好预后(mRS 0～1分)比例的目标值设置为为不低于50%。

除了明确AIS再灌注治疗质量改进的关键指标和目标值，专家建议中还提出了哪些具有普适性的核心建议？相关内容能够为完善临床卒中诊疗服务带来哪些思考？敬请关注下期我们继续对《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》关于静脉溶栓质量评价与改进核心建议的亮点解读！