AIS静脉溶栓医疗质量改进,从这些方面入手就对了!(下) ——《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》亮点解读

2021
09/14

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LittleAxe
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为提升我国医疗机构诊疗急性缺血性卒中(AIS)的质量,改善患者结局,国家卫生健康委将“提升急性脑梗死再灌注治疗率”作为2021年国家医疗质量安全十大改进目标之一。7月20日,国内卒中领域专家发挥行业组织的学术指导作用,联合撰写并发表了《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》[1]以下简称“专家建议”)。


上一期文章中我们分享并解读了专家建议中对现阶段静脉溶栓再灌注治疗的关键指标和目标值。与此同时,为了达成目标,本次专家建议还特别提出了相关核心建议。分析指出[1],建立由专人负责的、准确可靠的卒中医疗质量信息登记系统是评价医疗质量、明确患者结局、发现过程短板、提出改进措施和评定改进效果的重要依据,是卒中中心和综合卒中中心建设的核心标准之一,也是AIS再灌注治疗质量改进的关键环节之一。


那么,专家建议中具体提出了哪些具有普适性的核心建议?其中有哪些重点难点?相关内容能够为完善临床卒中诊疗服务带来哪些思考?

以问题为导向,推进持续改进

——静脉溶栓再灌注治疗医疗质量改进核心建议


为提升AIS的院内救治水平,提高静脉溶栓率、缩短DNT、减少严重并发症发生率、提高溶栓预后等,实现AIS静脉溶栓质量评价与改进关键指标与目标值,专家建议中特别针对静脉溶栓治疗质量改进提出了12条核心建议[1]


核心建议:

1. 建立120/999院前急救团队预先通知医院的良好的区域急救协同机制;

2. 制订并使用卒中急救绿色通道工作手册;

3. 快速分诊并及时通知再灌注治疗急救团队:对发病4.5 h内的患者,在其到达急诊后即刻启动卒中小组,并尽快在急诊科或CT室进行快速神经功能评估;对发病时间超过4.5 h的患者,若其NIHSS其经分,应即刻启动血管内治疗团队;

4. 建立一键启动绿色通道的呼叫系统;

5. 设立卒中绿色通道引导员岗位;

6. 快速转移到CT室;

7. 建立卒中患者优先制,快速完成脑影像学检查:建议在患者到院后25 min内开始CT扫描;

8. 快速实验室检测:溶栓前需要得到的是快速血糖的检查结果,建议该检查在急救车内完成;

9. 就近设立溶栓治疗室;

10. 快速获得患者或其家属知情同意;

11. 快速给予静脉溶栓药物;

12. 桥接治疗的及时评估:建议急诊接诊医师或卒中小组人员在接诊所有NIHSS及时分的卒中患者后第一时间通知血管内治疗团队,明确是否需进一步桥接评估。

解读:

静脉溶栓治疗是目前国际上降低急性脑血管病致死致残最有效的方法之一,阿替普酶(rt-PA)(卒中发病4.5小时内的急性治疗)是静脉溶栓标准治疗药物。AIS再灌注治疗贯彻“时间就是大脑”的理念,12条核心建议的核心在于如何缩短院内延误、提高效率、改善患者临床结局。


但是在静脉溶栓治疗的临床实践中面临诸多挑战:如,流程复杂(涉及到急诊、神经内科和各功能科室)、内容繁琐(在有限的时间内,医护人员需要快速、准确完成患者接诊评估,溶栓前准备、溶栓家属知情同意、溶栓监测、患者转运等工作)、患者病情复杂多变(患者在住院期间存在着出血、脑水肿、深静脉血栓形成等九大并发症)、需严密监测(溶栓过程中病情变化快,需要严密监测),等。上述问题增加了静脉溶栓再灌注救治工作的难度,对医护人员知识、技能和操作的协同性要求较高。


建立多学科、多维度协作诊疗体系,通过对关键环节强化接口管理、风险点识别,实现从末梢到顶端的医护全过程质量管控,对于提升医疗质量、实现关键指标目标值就尤为重要。那么,这些该如何实现呢?


有言论指出,开通“脑血管病-溶栓绿色通道”是医院救治能力的重要标志,规范流程、改进溶栓治疗医疗质量能够直接影响医护人员为患者提供专科医疗服务的效果,是医疗治疗管理的核心。


专家建议中,其核心建议的重点在于日常工作流程化、制度化的落实,如采用美国指南推荐的简化的溶栓流程,结合各自医院特点建立适合的绿色通道;尽量提前激活卒中团队和急诊CT,将溶栓战场前移到急救车或急诊、影像检查室;通过建立标准化、通俗化、科学化的知情谈话同意操作规程,提高知情谈话同意率;严格掌握血管内治疗适应证,避免用血管内治疗代替静脉rt-PA溶栓,优先推荐静脉rt-PA而不是尿激酶溶栓;等。而其难点在于对各专业团队的严格化执行和协调配合,以及如神经疾病质控中心的建设等医院硬件系统的支持


除了上述12条以外,专家建议还涉及了静脉溶栓与血管内治疗通用的质量改进的3条核心建议,包括建立完备的时间记录系统、建立阶段性反馈的数据登记系统以及建立持续改进的质量控制例会制度。


实际上为了缩短临床实践与国家指南之间的差距,我国借鉴国外经验,开展了以医疗质量改进为目的的“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进研究”即“金桥工程”。“金桥工程”中所采用的是以医疗质量持续改进理论体系为基础,结合国家指南推荐以及循证医学证据制定的标准持续医疗质量改进体系,同时实践证明“金桥工程”显著降低了AIS患者的复发率和致残率。相信在吸取国外经验并结合我国现状的基础上,有的放矢的改进措施,可以有效促进我国AIS静脉溶栓规范化的开展,切实实现医疗质量的提高。

结语

专家建议中关于静脉溶栓质量评价与改进的关键指标/目标值以及相关核心建议,有望提升静脉溶栓规范化诊疗水平,改善患者预后,让更多患者从中受益。评论指出,各医疗中心需参照国外先进经验结合我国特点,贯彻落实关键指标目标管理和持续医疗质量改进,积极建立标准化、通俗化、科学化的操作规程,如,减少院内延误、严格掌握静脉rt-PA适应证、提高时间窗内到院患者静脉rt-PA溶栓率等,是目前各医疗中心所能做到的也应该尽力做到的工作。

参考文献

1.  国家神经系统疾病医疗质量控制中心 and 中国卒中学会, 急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议. 中国卒中杂志, 2021. 16(7): p. 705-715.

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关键词:
医疗,静脉,质量,治疗,改进

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